Ρευματοειδής αρθρίτιδα και νευροψυχιατρικές διαταραχές

Η Ρευματοειδής Αρθρίτις είναι μία αυτοάνοση, χρόνια, φλεγμονώδης και συστηματική νόσος (δηλαδή μια νόσος που μπορεί να εμφανισθεί και σε άλλα συστήματα, πλην των αρθρώσεων, όπως στους πνεύμονες, την καρδιά, το δέρμα, τα σπλάχνα,κτλ). Η νόσος προσβάλλει περίπου το 1% του γενικού πληθυσμού, με μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης, της τάξεως του 3:1, τις γυναίκες, κυρίως ηλικίας 30-50 ετών, ενώ για τους άνδρες η μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης παρουσιάζεται στα 50-60 έτη.

Η νόσος χαρακτηρίζεται ως αυτοάνοση γιατί το ίδιο το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού, το οποίο είναι επιφορτισμένο με την καταστροφή των "εισβολέων" (πχ βακτηρίων και ιών) και των κυττάρων που εξαλλάσσονται σε καρκινικά, αναγνωρίζει εσφαλμένα ως "ξένα" τα κύτταρα του αρθρικού υμένα των οστών που συμμετέχουν στις αρθρώσεις και τους επιτείθεται, προκαλώντας φλεγμονώδεις αντιδράσεις, οι οποίες ευθύνονται για τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου που κυμαίνονται από την απλή αρθραλγία και δυσκαμψία (κυρίως κατά τις πρωινές ώρες), μέχρι την παραμόρφωση των αρθρώσεων και την εγκατάσταση χρόνιας αναπηρίας. Συνήθως προσβάλλονται οι μικρές αρθρώσεις των άκρων και δη των δακτύλων, αλλά μπορεί να προσβληθεί και οποιαδήποτε μεγάλη άρθρωση (πχ γόνατο ή αγκώνας).

Ποσοστό γύρω στο 18% των ασθενών που πάσχουν από Ρευματοειδή Αρθρίτιδα (ΡΑ) εμφανίζει και συνοδές ψυχικές διαταραχές, με συχνότερες εξ αυτών τη Μείζονα Κατάθλιψη και τη Διαταραχή Γενικευμένου Άγχους, ενώ ερευνητικά δεδομένα συσχετίζουν τη ΡΑ με αυξημένα ποσοστά αυτοκτονικότητας.

Η ίδια η πάθηση φαίνεται, λοιπόν, να προκαλεί καταθλιπτικές και αγχώδεις εκδηλώσεις, αλλά και η κατάθλιψη και το έντονο stress μπορούν να δράσουν ως πυροδοτικοί και επιδεινωτικοί παράγοντες της νόσου. Ο φαύλος αυτός κύκλος επηρεάζει την πρόγνωση και την πορεία της ρευματοειδούς νόσου και αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα της αμφίδρομης σχέσης του ανοσοποιητικού συστήματος από τη μια και του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος και του "ψυχικού οργάνου" από την άλλη. Η κατάθλιψη και οι στρεσσογόνες συνθήκες, έχει βρεθεί ότι επηρεάζουν (επί τα χείρω) τις λειτουργικές επιδόσεις και τις διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος, ενώ και οι παράγοντες της φλεγμονής ενέχονται στην εκδήλωση ψυχιατρικών και νευροενδοκρινικών παθολογικών εκδηλώσεων.

Οι βασικές αιτίες των νευροψυχιατρικών διαταραχών που ενδέχεται να συνοδεύουν την εκδήλωση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας μπορούν να αιτιολογηθούν τόσο λόγω της άμεσης προσβολής από τη νόσο (ή από τους φαρμακευτικούς παράγοντες που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της) του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (δηλαδή του ίδιου του εγκεφάλου, καθότι η ασθένεια αυτή, όπως προαναφέρθηκε, δύναται να έχει και εξωαρθρικές εκδηλώσεις σε διάφορα συστήματα του οργανισμού, πέραν του μυοσκελετικού), όσο και λόγω των προκαλούμενων ψυχολογικών αντιδράσεων στην ίδια τη νόσο, εξαιτίας του πόνου που αυτή προκαλε, του γενικότερου φορτίου των σωματικών της συμπτωμάτων και της αλλαγής στη σωματοεικόνα των πασχόντων που αναφέρει.

Πράγματι, η Ρευματοειδής Αρθρίτις, ιδιαίτερα στις σοβαρές της μορφές, διαβρώνει την καθημερινότητα του ασθενούς, μειώνοντας την ικανότητά του να ανταποκρίνεται στους κοινωνικο-οικονομικούς του ρόλους (πχ στην εργασία του, και στις διαπροσωπικές του σχέσεις). Η καταστροφολογική θεώρηση της πιθανής εξέλιξης της νόσου και ο φόβος εγκατάστασης χρόνιας αναπηρίας ή/και αρθρικών δυσμορφιών επηρεάζει τόσο την ψυχολογία του πάσχοντος, όσο και την ίδια την εξέλιξη της νόσου, λειτουργώντας, ουσιαστικά ως "αυτοεκπληρούμενη προφητεία" επιδεινώσεως.

Σπάζοντας τον φαύλο κύκλο του φόβου για την πορεία της ΡΑ, της κατάθλιψης και της επιδείνωσης της νόσου

Με απλά λόγια, ο πάσχων ή η πάσχουσα από Ρευματοειδή Αρθρίτιδα, φοβάται για την εξέλιξη της νόσου, πονάει στις προσβαλλόμενες εξ αυτής αρθρώσεις, θλίβεται και αγχώνεται για τον αρνητικό της αντίκτυπο στην καθημερινότητα και τη σωματοεικόνα του, με αποτέλεσμα οι εκλυόμενες κατεχολαμίνες και η διέγερση του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος να επηρεάζουν την ανοσολογική αντίδραση, οδηγώντας στην τελική, πραγματική, επιδείνωση της φλεγμονώδους νόσου.

Είναι λοιπόν πολύ σημαντική η έγκαιρη ψυχιατρική και ψυχολογική παρέμβαση στους πάσχοντες από ΡΑ, με στόχο την αντιμετώπιση των καταθλιπτικών και αγχωδών διαταραχών που τη συνοδεύουν και την εξάλειψη των γνωσιακών στρεβλώσεων περί βέβαιης και διαρκούς επιδεινώσεώς της, οι οποίες αναπτύσσονται στη διαδρομή της νόσου και στο τέλος αυτο-επιβεβαιώνονται μέσω του προαναφερθέντος φαύλου κύκλου που παρουσιάζεται σχηματικά παρακάτω:

Κατάθλιψη + άγχος --> ανοσοποιητικό --> φλεγμονώδης αντίδραση στις αρθρώσεις (επιδείνωση της ΡΑ) --> πόνος + λειτουργική έκπτωση στην καθημερινότητα--> κατάθλιψη + άγχος.

Αν και τα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα παραμένουν αμφιλεγόμενα, υπάρχουν μελέτες που συσχετίζουν παρεμβάσεις γνωσιακού τύπου ψυχοθεραπείας με τη βελτίωση των τιμών συγκεκριμένων βιολογικών δεικτών της Ρευματοειδούς αρθρίτιδος, όπως η C-αντιδρώσα πρωτεϊνη, ο ρευματοειδής παράγων και τα αντι-CCP αντισώματα.

Οι φαρμακευτικές παρεμβάσεις στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, από ψυχιατρική σκοπιά

Παρότι δεν έχει βρεθεί η πλήρης και οριστική θεραπεία της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδος, με την τελευταία να παραμένει ουσιαστικώς μια "ισόβιος νόσος" με εξάρσεις και υφέσεις, έχουμε σήμερα διαθέσιμα αρκετά θεραπευτικά σχήματα που επιβραδύνουν την εξέλιξη της ΡΑ και ελαχιστοποιούν τις βλάβες των αρθρώσεων, με πολύ σημαντική παράμετρο την όσο γίνεται ταχύτερη έναρξη της Φαρμακευτικής Αγωγής (ΦΑ), μετά τη διάγνωση της νόσου ώστε να εξασφαλιστούν τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα περιορισμού της καταστροφής των αρθρώσεων, του πόνου και των συνακόλουθων δυσμενών συνεπειών στην ποιότητα ζωής των ασθενών.

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδος ανήκουν σε μία από τις κάτωθι βασικές κατηγορίες, κάθε μία εκ των οποίων δύναται να επηρεάσει τις ψυχικές εκδηλώσεις των ασθενών. Τονίζεται, όμως, πως παρά τις ενδεχόμενες ψυχιατρικές παρενέργειες των χορηγούμενων σκευασμάτων, αυτό δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να λειτουργεί αποθαρρυντικώς στη λήψη ή / και στη συνέχιση της Φαρμακευτικής αγωγής, την ευθύνη για τη ρύθμιση της οποίας έχει ο θεράπων ρευματολόγος ιατρός.

Συγκεκριμένα:

Παυσίπονα: Δεν πρέπει να γίνεται κατάχρηση της λήψεώς τους, ιδιαιτέρως αν χρησιμοποιούνται σκευάσματα που εκτός της παρακεταμόλης συνδυάζουν και κωδεϊνη, ουσία που ανήκει στα οπιοειδή, καθότι τα τελευταία ενοχοποιούνται τόσο για εθιστικά, όσο και για ανοσοτροποποιητικά φαινόμενα.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη: Χορηγούνται, κυρίως για την ανακούφιση από τον πόνο και το οίδημα των αρθρώσεων, λαμβανόμενα, όμως σε υψηλές δόσεις ενοχοποιούνται για συναισθηματικές διαταραχές, ντελίριο και επιθετικότητα.

Κορτικοστεροειδή (Κορτιζόνη): Παρότι δεν θεραπεύουν πλήρως τη νόσο, την καταστέλλουν σε σημαντικό βαθμό στις περισσότερες των περιπτώσεων, καθότι είναι πολύ αποτελεσματικά στη μείωση της φλεγμονής. Από ψυχιατρική σκοπιά η κορτιζόνη ενοχοποιείται για συναισθηματικές διαταραχές (κυρίως καταθλιπτικού τύπου), ψυχωτικές εκδηλώσεις και ντελίριο.

Αντιρευματικά, τροποποιητικά της νόσου φάρμακα: Πρόκειται για φάρμακα που στοχεύουν στην ίδια τη νόσο και όχι στα συμπτώματά της. Διακρίνονται σε συνθετικούς και σε βιολογικούς παράγοντες, παρεμβαίνοντας κατευθείαν στους φλεγμονώδεις μηχανισμούς της ΡΑ, με αποτέλεσμα την τροποποίη της πρόγνωσής της και την αναστολή της εξέλιξής της. Η Αζαθειοπρίνη έχει εμφανίσει ως ανεπιθύμητη ενέργεια ντελιριακές εκδηλώσεις, όπως και η κυκλοσπορίνη, η οποία συνδέεται και με την εμφάνιση αγχωδών συμπτωμάτων, ενώ η Υρδοξυχλωροκίνη ενέχεται-σε ορισμένες περιπτώσεις- στην πρόκληση συμπεριφορικών και συναισθηματικών διαταραχών, καθώς και ψυχωτικών και συγχυτικών επεισοδίων

Η αμφίπλευρη, λοιπόν, σχέση της κατάθλιψης με την εκδήλωση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδος αποκαλύπτεται τόσο από έρευνες που παρουσιάζουν αύξηση της συχνότητας διάγνωσης Μείζονος Καταθλιπτικής Διαταραχής στους πάσχοντες από Ρευματοειδή Αρθρίτιδα, όσο και από σχετικές μελέτες οι οποίες αποτυπώνουν αύξηση του σχετικού κινδύνου εμφάνισης ΡΑ, της τάξεως του 38% σε άτομα που πάσχουν από Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή. Η αύξηση αυτή αιτιολογείται, όχι μόνον μέσω της σύνδεσης της νευροψυχιατρικής παθολογίας με τους μηχανισμούς της φλεγμονής και το ανοσοποιητικό, αλλά και λόγω του ότι η κατάθλιψη ωθεί το άτομο στην υιοθέτηση περισσότερο ανθυγιεινών μοντέλων ζωής, όπως η περιορισμένη φυσική άσκηση, οι κακές διατροφικές συνήθειες και το κάπνισμα, παράγοντες οι οποίοι ενοχοποιούνται για την εκδήλωση Ρευματοειδούς Αρθρίτιδος.

Ο κίνδυνος αυτός, όμως της εκδήλωσης ΡΑ, φαίνεται να μειώνεται σε όσους ασθενείς με Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή λαμβάνουν αντικαταθλιπτική αγωγή, γεγονός που φανερώνει πόσο σημαντικός είναι ο ρόλος της ψυχιατρικής παρακολούθησης στους ασθενείς με ρευματικές νόσους, αν λάβουμε -συνδυαστικώς- υπόψιν μας πως καταθλιπτικές υποτροπές έχουν βρεθεί να συνδέονται με εξάρσεις της ΡΑ.

Η συχνότητα εμφάνισης ψυχικών διαταραχών σε ασθενείς με ΡΑ επηρεάζεται από ψυχοκοινωνικούς, σωματικούς και γενετικούς παράγοντες. Το χαμηλό οικονομικό επίπεδο και η έλλειψη επαρκούς κοινωνικού και οικογνειακού υποστηρικτικού συστήματος αυξάνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης ψυχικής διαταραχής στους ασθενείς με ΡΑ. Συγκεκριμένα, η χαμηλή κοινωνικότητα, ο έντονος πόνος και το οικογενειακό ιστορικό ψυχικής νόσου, προδιαθέτουν σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κατάθλιψης στους πάσχοντες από ΡΑ, ενώ το ίδιο ισχύει για τη φτώχεια και την φτωχή κοινωνική υποστήριξη, που επιβαρύνουν την εκδήλωση διαταραχών άγχους, στους ίδιους ασθενείς.

Μελέτες έχουν δείξει πως οι σεροτονινεργικές οδοί του νευρικού συστήματος παίζουν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του "φλεγμονώδους πόνου", εν συγκρίσει με τον " μηχανικό" πόνο. Αντικαταθλιπτικά όπως η βενλαφαξίνη και η ντουλοξετίνη, που αποκλείουν τους υποδοχείς και της σεροτονίνης και της νοραδρεναλίνης, εμφανίζουν και αναλγητικές ιδιότητες. Τα τρικυκλικά, επίσης, αντικαταθλιπτικά έχουν κατα κόρον χρησιμοποιηθεί στις ρευματολογικές κλινικές, λόγω των θετικών επιδράσεών τους στον πόνο, τη διάθεση και την καθηρέμηση των ασθενών. H βενλαφαξίνη, η Φλουοξετίνη και η σιταλοπράμη (τα δύο τελευταία αποτελούν αναστολείς των υποδοχέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης -SSRIs) έχουν δώσει αποτελέσματα σε πειραματικά μοντέλα ποντικιών με αρθρίτιδα, ενώ η δράση της εσιταλοπράμης (επίσης SSRI) και της ρισπεριδόνης (αντιψυχωτικό) σε σεροτονινεργικούς υποδοχείς, δύναται να ερμηνεύσει τις αντιφλεγμονώδεις δράσεις τους σε πάσχοντες από ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Εν κατακλείδι, η συσχέτιση ψυχολογικών παραγόντων και ανοσολογικής παθολογίας εκφράζει τη στενή λειτουργική αλληλεπίδραση του νευρικού με το ανοσοποιητικό σύστημα, επιβάλλοντας την ολιστική, ψυχοσωματική θεραπευτική αντιμετώπιση των πασχόντων από Ρευματοειδή Αρθρίτιδα και υπογραμμίζοντας τη σημασία των ενδεδειγμένων ψυχοφαρμακευτικών και ψυχοδυναμικών παρεμβάσεων σε αυτήν την ιδιαίτερη ομάδα των αυτοάνοσων νοσημάτων, καθώς η κατάλληλη ψυχιατρική παρέμβαση δύναται όχι μόνον να ανακουφίσει τον ψυχικό και σωματικό πόνο των πασχόντων και των πασχουσών από ΡΑ, αλλά και να τροποποιήσει ριζικά, προς το καλύτερο, την εξέλιξη της ίδιας της νόσου.