Χειρουργική αντιμετώπιση του λεμφοιδήματος

Το δευτεροπαθές λεμφοίδημα αποτελεί μια σοβαρή, χρόνια και προοδευτική νόσο του λεμφικού συστήματος, με εμφανή λειτουργική, ψυχοκοινωνική και οικονομική  επίδραση τόσο στους ασθενείς όσο και στο οικογενειακό τους περιβάλλον. Στις Ευρωπαϊκές χώρες και στην Αμερική, το λεμφοίδημα εμφανίζεται συχνότερα ως παρενέργεια της θεραπείας του καρκίνου, ενώ σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) πάνω από 15 εκατομμύρια ασθενείς παγκοσμίως υποφέρουν από δευτεροπαθές λεμφοίδημα. Η μελέτη της ΠΟΥ του 2012, έδειξε ότι κάθε χρόνο στην Ευρώπη καταγράφονται κατά μέσο όρο 458.337 νέα κρούσματα καρκίνου του μαστού σε γυναίκες, από τις οποίες το 20-30% θα εμφανίσει λεμφοίδημα κάποια στιγμή μέσα στη ζωή του, με μεγαλύτερη πιθανότητα αυτό να συμβεί στα πρώτα 3 χρόνια.

Το λεμφοίδημα είναι αναλογικά συχνότερο σε γυναίκες ασθενείς με καρκίνο του μαστού, όμως μεγάλο ποσοστό ασθενών με γυναικολογικό καρκίνο ή καρκίνο του ουροποιητικού στους άνδρες, αλλά και μελάνωμα (σοβαρή κακοήθεια του δέρματος), θα εμφανίσουν λεμφοίδημα σε εξίσου σημαντικά υψηλά ποσοστά. Αρχικά, μετά από κάθε αφαίρεση λεμφαδένων, σχεδόν όλοι οι ασθενείς δημιουργούν οίδημα («πρήξιμο»), εξαιτίας της διακοπής της λεμφικής κυκλοφορίας. Αν και οι περισσότεροι, μέσα σε 4-6 εβδομάδες θα αναπτύξουν αυτομάτως ένα παράπλευρο δίκτυο λεμφικής κυκλοφορίας και το οίδημα θα υποχωρήσει, στο 1/3 περίπου των ασθενών θα παραμείνει το οίδημα και τελικά θα εξελιχθεί σε λεμφοίδημα.

Ο λόγος που ένα ποσοστό από το σύνολο των ασθενών θα εμφανίσει λεμφοίδημα ενώ οι περισσότεροι θα παραμείνουν υγιείς, δεν είναι ακόμη γνωστός. Οι κύριες αιτίες δημιουργίας λεμφοιδήματος είναι η λεμφαδενεκτομή (η αφαίρεση των λεμφαδένων συνήθως της μασχάλης, της βουβωνικής χώρας ή του τραχήλου) μέρος της θεραπείας του καρκίνου, η συμπληρωματική ακτινοβολία, η χημειοθεραπεία, ο δείκτης μάζας σώματος, η ιδιαιτερότητα της ανατομίας του λεμφικού δικτύου και οι γενετικοί γονιδιακοί παράγοντες. Η ακτινοβολία, για παράδειγμα, επιδρά πάνω στα νεοσχηματισμένα λεπτά λεμφαγγεία και προκαλεί ίνωση (εσωτερική ουλή), επηρεάζοντας αρνητικά ή διακόπτοντας την λεμφική κυκλοφορία και τελικά η στάση της λέμφου προκαλεί σταδιακά το λεμφοίδημα.

Πρόληψη λεμφοιδήματος

Για τον έλεγχο της επίπτωσης του λεμφοιδήματος, δηλαδή ποιοι ασθενείς θα εμφανίσουν λεμφοίδημα, εφαρμόζουμε μια νέα διαγνωστική εξέταση «Μέτρησης Πίεσης Λέμφου υπό Φλουοροσκόπηση Πραγματικού Χρόνου» - “Real-time FLyP”, όπου με ακρίβεια 95% μας υποδεικνύει τους ασθενείς οι οποίοι έχουν υψηλά ποσοστά προδιάθεσης για ανάπτυξη λεμφοιδήματος μέσα στην τριετία. Η εξέταση γίνεται στο ιατρείο, τόσο στους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση θεραπείας του καρκίνου όσο και σε αυτούς που πρόκειται να υποβληθούν σε τέτοια επέμβαση. Γνωρίζοντας ποιοι ασθενείς έχουν αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν λεμφοίδημα, γίνεται ευκολότερα η έγκαιρη προσπάθεια πρόληψης και αντιμετώπισης του λεμφοιδήματος.

Σε εκείνους τους ασθενείς που θα υποβληθούν σε επέμβαση λεμφαδενικού καθαρισμού, προτείνεται η ταυτόχρονη μικροχειρουργική επέμβαση σύνδεσης του λεμφικού με το φλεβικό δίκτυο “LYMPHA” από την ομάδα των εξειδικευμένων μικροχειρουργών, ώστε να διατηρηθεί ανεπηρέαστη η λεμφική κυκλοφορία. Επιπλέον, άμεσα μετεγχειρητικά οι ασθενείς ακολουθούν το εξειδικευμένο πρόγραμμα φυσιοθεραπείας και εφαρμογή ελαστικών ενδυμάτων για ένα μικρό χρονικό διάστημα, ώστε να μειωθεί η ανάγκη για μεταγενέστερη μεγαλύτερη παρέμβαση.

Αποκατάσταση λεμφοιδήματος με σκοπό την οριστική θεραπεία

Παραδοσιακά, η αντιμετώπιση των ασθενών με λεμφοίδημα γίνεται με ένα σύνολο συντηρητικών παρεμβάσεων που ονομάζονται «Ολοκληρωμένη Αποσυμφορητική Θεραπεία» (Complex Decongestive Therapy - CDT). Προκειμένου να ελέγχεται το οίδημα και η νόσος, οι ασθενείς καλούνται να ακολουθούν πιστά εφ’ όρου ζωής τις οδηγίες της θεραπευτικής ομάδας.

Την τελευταία 10ετία η μεγάλη επανάσταση στη μικροχειρουγική του λεμφικού ιστού έκανε σημαντική πρόοδο στην εύρεση οριστικής θεραπείας για τους ασθενείς με λεμφοίδημα. Συγκεκριμένα η εφαρμογή στην κλινική πράξη δύο τεχνικών μικροχειρουγικής του λεμφικού ιστού, α) η μεταμόσχευση αυτόλογων αγγειούμενων λεμφαδένων και β) οι λεμφοφλεβικές αναστομώσεις, κατάφερε να προσεγγίσει τη νόσο στο επιπεδο των λεμφαγγείων και των λεμφαδένων και να επαναφέρει τη λειτουργική αποκατάσταση στη λεμφική κυκλοφορία. Οι δύο τεχνικές εφαρμόζονται ανάλογα με τα χαρακτηριστκά της πάθησης κάθε ασθενή και βοηθούν να μειωθεί: 1) το μέγεθος (όγκος) του πάσχοντος μέλους, 2) ο αριθμός των λοιμώξεων (ερυσίπελας) ανά έτος και 3) να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής των ασθενών με λεμφοίδημα.

α) Μεταμόσχευση Αυτόλογων Αγγειούμενων Λεμφαδένων

Η μεταμόσχευση λεμφαδένων είναι η μεταφορά 2-3 «λειτουργικών» λεμφαδένων από μια υγιή περιοχή – που περιέχει πολλούς λεμφαδένες, στην πάσχουσα περιοχή όπου έγινε ο λεμφαδενικός καθαρισμός. Μετά τη μεταμόσχευση των λεμφαδένων αποκαθίσταται η λεμφική κυκλοφορία και σταδιακά μειώνεται το λεμφοίδημα. Όσο πιο νωρίς μετά την εμφάνιση του λεμφοιδήματος γίνεται η επέμβαση, τόσο πιο ικανοποιητικά μπορεί να είναι τα αποτελέσματα, ενώ σε πολλές περιπτώσεις στα αρχικά στάδια της νόσου, η επιτυχία αγγίζει το 100%. Για την ασφαλή λήψη των λεμφαδένων και την αποφυγή δημιουργίας λεμφοιδήματος στη δότρια χώρα, προηγείται πάντοτε λεπτομερής απεικονιστικός έλεγχος.  

Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία, θεωρείται ήπια για τους ασθενείς χωρίς ιδιαίτερο πόνο, ενώ οι ίδιοι κινητοποιούνται λίγες ώρες μετεγχειρητικά και παραμένουν στην κλινική για 1-2 μέρες. Σημαντικό ρόλο στην επιτυχία της επέμβασης παίζει η εξειδικευμένη φυσιοθεραπεία. Λίγες εβδομάδες πριν την επέμβαση οι ασθενείς ξεκινούν το πρόγραμμα φυσιοθεραπείας που τους προτείνουμε, το οποίο και συνεχίζει τη 2η ημέρα μετά την επέμβαση, όπου τότε οι μαλάξεις έχουν πλέον στόχο να ανακατευθύνουν τη λέμφο στους μεταμοσχευμένους λεμφαδένες. Ο σκοπός του συνδυασμού μεταμόσχευσης λεμφαδένων και εξειδικευμένης φυσιοθεραπείας είναι να θεραπευτούν πλήρως οι ασθενείς και να «απαλλαγούν» σύντομα από την ανάγκη εφαρμογής ελαστικών ενδυμάτων. Σε κάθε περίπτωση, ακόμη και σε εκείνους με προχωρημένο στάδιο λεμφοιδήματος, η μείωση της βαρύτητας της νόσου ή η βελτίωση των συμπτωμάτων θεωρείται παράγοντας επιτυχίας.

β) Μικροχειρουργικές λεμφοφλεβικές αναστομώσεις

Οι λεμφοφλεβικές αναστομώσεις είναι η τεχνική που ενώνει τα λεμφαγγεία με τις φλέβες προκειμένου να κατευθύνει την περίσσεια της λέμφου από το λεμφικό σύστημα στο φλεβικό δίκτυο. Η επέμβαση έχει ένδειξη σε ασθενείς με υπερπλαστικά και λειτουργικά λεμφαγγεία, όπως αυτό διαπιστώνεται στην εξέταση φλουοροσκόπησης που κάνουμε στο ιατρείο.

Όπως και στη μεταμόσχευση λεμφαδένων, η επέμβαση γίνεται με γενική αναισθησία, χωρίς ιδιαίτερο μετεγχειρητικό πόνο και οι ασθενείς κινητοποιούνται την ίδια μέρα. Οι φυσιοθεραπείες ξεκινούν λίγες εβδομάδες πριν την επέμβαση και συνεχίζουν τη 2η μετεγχειρητική μέρα με ειδικές μαλάξεις και επιδέσεις.

Οι μικροχειρουργικές αυτές επεμβάσεις είναι ασφαλείς, θεωρούνται θεραπευτικές και συμπεριλαμβάνονται πλέον επίσημα στις κατευθυντήριες οδηγίες της Παγκόσμιας Λεμφολογικής Εταιρείας (International Society of Lymphology - ISL), για την αντιμετώπιση ασθενών με λεμφοίδημα Σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ.

Οι γιατροί της ομάδας μας, από το 2011 έχουν προσφέρει σε δεκάδες ασθενείς στον Ελλαδικό χώρο τις θεραπευτικές αυτές επεμβάσεις, με ιδιαίτερη επιτυχία. Ταυτόχρονα η συνεργασία μας με τα μεγαλύτερα Πανεπιστήμια της Ευρώπης και Αμερικής, οδήγησε στην πρόοδο της γνώσης και τη συνεχή βελτίωση των τεχνικών και των αποτελεσμάτων. Η κοινή άποψη όλων είναι ότι η έγκαιρη αντιμετώπιση των ασθενών οδηγεί στην ολοκληρωμένη και μόνιμη θεραπεία.