Καρκίνος παγκρέατος: Στόχος η αύξηση της πενταετούς επιβίωσης

Αθανάσιος Σκορδάς

Χειρουργός, Επιστ. Συνεργάτης

Δ’ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Αλέξανδρος Ιαγμούρ

Χειρουργός, Διευθυντής Δ΄

Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι η τέταρτη συχνότερη αιτία θανάτου στους άντρες και η πέµπτη στις γυναίκες. Είναι συχνότερος στους άντρες µε αναλογία 2:1. Παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς άνω των 60 ετών, µε µέγιστη επίπτωση την 7η και την 8η δεκαετία της ζωής. Εµφανίζεται στο 70% των ασθενών στην κεφαλή του παγκρέατος, στο 10-15% στο σώµα και στο 10-20% στην ουρά.

Ποιες είναι οι αιτίες εµφάνισης;

Οι αρωµατικές αµίνες που παράγονται κατά την καύση του καπνού ενοχοποιούν το κάπνισµα ως σαφή παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη παγκρεατικού καρκίνου. Επίσης, η κατανάλωση ζωικού λίπους, ζωικών πρωτεϊνών, ψητών κρεάτων, ζάχαρης, µαργαρίνης, καφέ και αλκοόλ σχετίζεται θετικά µε το ένα τρίτο των καρκίνων του παγκρέατος που οφείλεται σε διατροφικούς παράγοντες. ∆ιάφορες µελέτες έχουν αποδείξει ότι προϋπάρχουσες παθήσεις, όπως η χρόνια παγκρεατίτιδα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η χολολιθίαση, το πεπτικό έλκος, η κυστική ίνωση και ο οικογενής καρκίνος του µαστού σχετίζονται µε το συγκεκριµένο νεόπλασµα.

Θεραπευτική αντιµετώπιση

Η πιο αποτελεσµατική θεραπεία της νόσου είναι η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτοµή (µε/χωρίς διατήρηση του πυλωρού του στοµάχου), η περιφερική (σωµατο-ουραία) παγκρεατεκτοµή (µε/χωρίς διατήρηση του σπληνός) και η ολική παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτοµή µετά του σπληνός, ανάλογα µε την εντόπιση της νόσου. Παρά την αύξηση των εκτοµών, τη µείωση της µετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας, δυστυχώς, η πρόγνωση των ασθενών αυτών παραµένει πτωχή.

Ήδη από το 1942 ο Whipple εισάγει την επέµβαση εκλογής τόσο για τον καρκίνο του παγκρέατος, όσο και για ορισµένες καλοήθεις παθήσεις. Η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτοµή κατά Whipple περιλαµβάνει εκτοµή της κεφαλής του παγκρέατος, του δωδεκαδακτύλου, του περιφερικού τµήµατος του στοµάχου και του περιφερικού τµήµατος του χοληδόχου πόρου. Σήµερα, σε κέντρα αναφοράς στη χειρουργική του παγκρέατος η επέµβαση εµφανίζει µετεγχειρητικές επιπλοκές σε λιγότερο από το 30% των ασθενών και θνητότητα µικρότερη του 3%. Το 1978 οι χειρουργοί Longmire και Trasverso, µε την υπόθεση ότι η διατήρηση του πυλωρού συνεπάγεται φυσιολογικότερη λειτουργία της πέψης, εισήγαγαν την Pylorous Preserving Pancreato-Duodenectomy (PPPD – παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτοµή µε διατήρηση του πυλωρού). Αρκετές τυχαιοποιηµένες µελέτες και µετα-αναλύσεις αποδεικνύουν ότι οι δύο επεµβάσεις δεν έχουν στατιστικά σηµαντικές διαφορές στο ογκολογικό αποτέλεσµα, στην ποιότητα ζωής και στο ποσοστό των µετεγχειρητικών επιπλοκών.

Στόχος του χειρουργού για την αύξηση της πενταετούς επιβίωσης αποτελεί αφενός η Rο εκτοµή του όγκου (χειρουργικό παρασκεύασµα χωρίς διηθηµένα όρια εκτοµής από τον καρκίνο) και αφετέρου ο εκτεταµένος λεµφαγογγλιακός καθαρισµός επί του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσµου, επί του αλληρείου τρίποδα και επί του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

Αντικείµενο πολλών µελετών αποτελεί την τελευταία εικοσαετία το αν θα πρέπει να αποφεύγεται η ριζική επέµβαση στις περιπτώσεις όπου ο όγκος διηθεί την Άνω Μεσεντέριο/Πυλαία Φλέβα. Είναι πλέον, όµως, αποδεδειγµένο ότι η διήθηση δεν επηρεάζει την πρόγνωση και ότι η φλεβική εµπλοκή παριστά περισσότερο αποτέλεσµα της θέσεως του όγκου παρά είναι αποτέλεσµα της βιολογικής του συµπεριφοράς. Συµπερασµατικά, η φλεβική διήθηση δεν αποτελεί πλέον αντένδειξη εκτοµής και οι χειρουργοί που ασχολούνται µε τη θεραπεία του καρκίνου του παγκρέατος πρέπει να γνωρίζουν και να εφαρµόζουν τις τεχνικές εκτοµής και αντικατάστασης των αγγείων. Θα πρέπει, όµως, να τονισθεί ότι απόλυτη αντένδειξη εξαίρεσης αποτελεί η διήθηση της Άνω Μεσεντερίου Αρτηρίας.

Υπάρχει πενταετής επιβίωση στον καρκίνο του παγκρέατος;

Τα τελευταία χρόνια, εντυπωσιακά είναι τα αποτελέσµατα από τον συνδυασµό ριζικής χειρουργικής εκτοµής µε προεγχειρητική ή/και µετεγχειρητική ανοσο-χηµειο-ακτινοθεραπεία. Μετα-αναλύσεις στην παγκόσµια βιβλιογραφία αναφέρουν ποσοστά µονοετούς, διετούς και πενταετούς επιβίωσης από εξειδικευµένα κέντρα, 95%, 60% και 45% αντίστοιχα. Παρόλο που η έρευνα έχει στραφεί σε συνδυασµένες θεραπείες, ο ακρογωνιαίος λίθος για την επίτευξη όποιας προόδου στην επιβίωση των ασθενών µε καρκίνο του παγκρέατος είναι η µε ασφάλεια επίτευξη µιας Ro χειρουργικής εκτοµής.