Ενδομητρίωση: Μια συχνή αλλά όχι τόσο γνωστή νόσος

Τί είναι η Ενδομητρίωση:

Ενδομητρίωση (endometriosis) είναι η καλοήθης νόσος στην οποία ιστός, παρόμοιος με αυτόν του ενδομητρίου που επενδύει το εσωτερικό τοίχωμα της μήτρας (endometrial-like tissue), βρίσκεται εκτός της μήτρας¹. Πιθανές εστίες είναι οι ωοθήκες, οι σάλπιγγες, το περιτόναιο (διάφανος υμένας που καλύπτει τα όργανα της πυέλου), το έντερο, το ουροποιητικό σύστημα (ουροδόχος κύστη κι ουρητήρες) καθώς και λιγότερο συχνές εστίες (νεύρα, διάφραγμα, κοιλιακό τοίχωμα, πνεύμονας κ.ά.).

Η ορμονοευαίσθητη αυτή νόσος (ευαίσθητη στα οιστρογόνα), εμφανίζεται στην αναπαραγωγική ηλικία και προσβάλει περίπου το 10% των γυναικών². Σε γυναίκες με υπογονιμότητα ή χρόνιο πυελικό πόνο, η συχνότητα ανέρχεται σε 35% έως και 50%³. Αυτό την καθιστά την 2η σε συχνότητα γυναικολογική νόσο στο Ηνωμένο Βασίλειο⁴. Όντας ορμονοευαίσθητη, η νόσος τυπικά βελτιώνεται μετά την εμμηνόπαυση.

Τι συμπτώματα προκαλεί η Ενδομητρίωση:

Η ενδομητρίωση είναι μια ετερογενής νόσος, που σχετίζεται με πληθώρα διαφορετικών συμπτωμάτων. Τυπικά, η ενδομητρίωση σχετίζεται με υπογονιμότητα⁵ και πόνο στην πύελο⁶ (την περιοχή στην κοιλιακή χώρα, από τον ομφαλό και κάτω). Ο πόνος μπορεί να είναι από ήπιος έως πολύ έντονος, αμέσως πριν, κατά τη διάρκεια ή μετά την έμμηνο ρύση.

Επίσης, ο πόνος μπορεί να μην σχετίζεται χρονικά με την έμμηνο ρύση. Ανάλογα με την εστία, η νόσος μπορεί να σχετίζεται με συμπτώματα από το έντερο (πόνος κατά την αφόδευση, αιμορραγία, 'φούσκωμα', δυσκοιλιότητα, διάρροια), το ουροποιητικό (καύσος κατά την ούρηση, αιμορραγία, συχνοουρία, αδυναμία αδειάσματος της ουροδόχου κύστεως), πόνο κατά τη σεξουαλική επαφή, πόνο στη δεξιά ωμοπλάτη (ενδομητρίωση διαφράγματος) ή πόνο στη μέση και τα κάτω άκρα (ενδομητρίωση ιερού πλέγματος και ισχιακού νεύρου).

Μπορεί, επίσης, να σχετίζεται με έντονη κούραση και καταβολή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ωστόσο, η ενδομητρίωση δεν προκαλεί συμπτώματα (ασυμπτωματική). Δεν υπάρχει σαφής συσχέτιση ανάμεσα στο είδος/ βαρύτητα των συμπτωμάτων και τον τύπο ή έκταση της νόσου⁷.

Διάγνωση- Οι 3 Τύποι της Νόσου:

Αναγνωρίζονται 3 τύποι ενδομητρίωσης. Αξίζει να σημειωθεί πως αυτή η κατάταξη είναι ανατομική (σχετίζεται, δηλαδή με το πού βρίσκονται οι εστίες της ενδομητρίωσης) και δεν υπάρχει πάντα ξεκάθαρη συσχέτιση ανάμεσα στον τύπο της ενδομητρίωσης και το είδος ή τη βαρύτητα των συμπτωμάτων:

Επιφανειακές περιτοναϊκές βλάβες (superficial peritoneal lesions, SUP):

Η πιο ήπια μορφή της νόσου. Επιφανειακές βλάβες στο περιτόναιο (τον λεπτό, διάφανο υμένα που καλύπτει τα όργανα της κοιλιάς και της πυέλου). Παραδοσιακά, αυτός ο τύπος διαγιγνώσκεται με τη λαπαροσκοπική χειρουργική⁸, μιας κι οι βλάβες δεν είναι συνήθως ορατές με μη επεμβατικές μεθόδους⁹ .

Ενδομητρίωμα ωοθήκης (Ovarian endometriomas, OMA):

Κύστη ωοθήκης, γνωστή κι ως 'σοκολατοειδής κύστη'. Το τοίχωμα της κύστης περιέχει εστίες ενδομητρίωσης. Η κύστη περιέχει παλιό αίμα, δίνοντας το χαρακτηριστικό χρώμα σοκολάτας. Η παρουσία ενδομητριώματος θεωρείται ένδειξη σοβαρής νόσου. Διαγιγνώσκεται συνήθως εύκολα, τόσο με τον υπέρηχο όσο και τη Μαγνητική Τομογραφία (MRI).

Βαθιά διηθητική (εν τω βάθει) ενδομητρίωση:

H πιο σοβαρή μορφή της νόσου. Οι εστίες της ενδομητρίωσης διηθούν σε βάθος τουλάχιστον 5 χιλιοστά κάτω από το περιτόναιο. Σε αυτή τη μορφή, η ενδομητρίωση μπορεί να προσβάλλει όργανα όπως το έντερο, η ουροδόχος κύστη, οι ουρητήρες, τα νεύρα κ.ά. Μπορεί, σε γενικές γραμμές, να διαγνωστεί τόσο με τον υπέρηχο όσο και την MRI.

Αντιμετώπιση της Ενδομητρίωσης:

Πόνος:

Προς το παρόν, δεν υπάρχει θεραπεία της νόσου. Μιλάμε, λοιπόν, για μεθόδους αντιμετώπισης. Αναγνωρίζουμε 2 βασικές: Τη φαρμακευτική και τη χειρουργική. Εκτός από τις περιπτώσεις που επιβάλλεται χειρουργική αντιμετώπιση (π.χ. υποψία κακοήθειας, απόφραξη εντέρου, στένωση ουρητήρα), η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως πρώτη γραμμή.

Πέραν των απλών αναλγητικών (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη), οι υπόλοιπες διαθέσιμες αγωγές περιλαμβάνουν ορμόνες. Είναι, συνεπώς, προβληματικές για τις γυναίκες που επιθυμούν άμεσα εγκυμοσύνη, καθώς δρουν ως αντισύλληψη. Αυτές, συνοπτικά, περιλαμβάνουν: το συνδυασμένο αντισυλληπτικό χάπι (οιστρογόνο και προγεσταγόνο), προγεσταγόνα, αντι-προγεσταγόνα, αγωνιστές του εκλυτικού παράγοντα των γοναδοτροπινών (αγωνιστές gNRH), τους νέους και πολλά υποσχόμενους ανταγωνιστές του εκλυτικού παράγοντα των γοναδοτροπινών (ανταγωνιστές gNRH) και αναστολείς αρωματάσης^10-12.

 Σε συμπτωματικές γυναίκες με άμεση επιθυμία για εγκυμοσύνη, αντένδειξη στη φαρμακευτική αγωγή ή παρενέργειες, ενδείκνυται η χειρουργική (λαπαροσκοπική ή ρομποτική) αντιμετώπιση. Οι επιφανειακές βλάβες είναι προτιμότερο να αφαιρούνται (παρά να καυτηριάζονται), μιας κι αυτό σχετίζεται με καλύτερα αποτελέσματα^13-15. Στα ενδομητριώματα μπορεί να γίνει χειρουργική αφαίρεση ή απλή παροχέτευση ή να χρησιμοποιηθούν άλλες μέθοδοι (π.χ. λέιζερ, PlasmajetTM κ.ά.). Στην εν τω βάθει νόσο, η χειρουργική αφαίρεση απαιτεί συχνά σημαντική χειρουργική δεξιότητα και συνεργασία διαφορετικών ειδικοτήτων.

Υπογονιμότητα:

Το ζήτημα είναι πολύπλοκο. Οι κατευθυντήριες οδηγίες¹⁶ συστήνουν πως η χειρουργική αντιμετώπιση ίσως βοηθάει στις πιθανότητες φυσιολογικής σύλληψης (κυρίως στις επιφανειακές βλάβες και τα ενδομητριώματα) αν και τα επιστημονικά δεδομένα δεν είναι πολύ ισχυρά. Όσον αφορά την εν τω βάθει νόσο, η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή (ART) είναι, προς το παρόν τουλάχιστον, η πρώτη γραμμή¹⁶ (ειδικά σε ασυμπτωματικές γυναίκες) μιας και προσφέρει ικανοποιητικά αποτελέσματα κι αποφεύγει τους κινδύνους ενός τέτοιου χειρουργείου.

Επίσης, προς το παρόν, δε συστήνεται το χειρουργείο ως βοηθητικό εργαλείο με σκοπό να αυξήσει τις πιθανότητες σύλληψης πριν την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή¹⁶.

Η ενδομητρίωση σε αριθμούς:

• Το ετήσιο κόστος που προκαλεί η νόσος παγκοσμίως εκτιμάται στα 70 δισεκατομμύρια δολάρια¹⁷.
• Η ενδομητρίωση προκαλεί σημαντική απώλεια ωρών εργασίας – σχεδόν 11 ώρες ανά εβδομάδα ανά ασθενή¹⁸.
• Κατά μέσο όρο, παίρνει 8 έτη από το πρώτο σύμπτωμα μέχρι τη διάγνωση¹⁹.
• H φαρμακευτική αγωγή είναι αποτελεσματική στα 2/3 των ασθενών με ενδομητρίωση²⁰.
• Ένα ποσοστό των ασθενών με ενδομητρίωση χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση. Υπολογίζεται πως πάνω από 100,000 υστερεκτομές πραγματοποιούνται στις Ηνωμένες Πολιτείες κάθε χρόνο λόγω ενδομητρίωσης και περίπου 12% των γυναικών με ενδομητρίωση θα χρειαστούν υστερεκτομή σε κάποια φάση της ζωής τους^21,22.
• Το ποσοστό υποτροπής της νόσου μετά το χειρουργείο εκτιμάται σε πάνω από 20%^23,24.
• Η ενδομητρίωση, συχνά, συνυπάρχει με άλλες νόσους. Η αδενομύωση (παρουσία ενδομητρίου μέσα στο μυϊκό τοίχωμα της μήτρας) συνυπάρχει σε 80% με 90% των ασθενών με ενδομητρίωση κι υπογονιμότητα²⁵.
• Αναγνωρίζεται, επίσης, η σημαντική αρνητική επίδραση της νόσου στην ψυχική υγεία των γυναικών με ενδομητρίωση²⁶.

Αναφορές:

1. Sampson, J. A. Peritoneal endometriosis due tο premenstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am. J. Obstet. Gynecol. 14, 422–469 (1927).
2. Zondervan, KT, Becker, CM, Koga, K, et al. Endometriosis. Nat Rev Dis Primers 2018; 4(1): 9.
3. Bulun, SE. Endometriosis. N Engl J Med 2009; 360: 268–279.
4. University College London Hospitals. General information about Endometriosis. Accessed February 2014
5. Hurd, W. W. Criteria that indicate endometriosis is the cause of chronic pelvic pain. Obstet. Gynecol. 92, 1029–1032 (1998).
6. Berkley, K. J., Rapkin, A. J. & Papka, R. E. The pains of endometriosis. Science 308, 1587–1589 (2005).
7. Working group of ESGE, ESHRE, and WES, Keckstein J, Becker CM, Canis M, Feki A, Grimbizis GF, Hummelshoj L, Nisolle M, Roman H, Saridogan E, Tanos V, Tomassetti C, Ulrich UA, Vermeulen N, De Wilde RL. Recommendations for the surgical treatment of endometriosis. Part 2: deep endometriosis. Hum Reprod Open. 2020 Feb 12;2020(1): hoaa002.
8. Brosens I, Puttemans P, Campo R, Gordts S, Kinkel K. Diagnosis of endometriosis: pelvic endoscopy and imaging techniques. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004 Apr;18(2):285-303.
9. Brosens I, Puttemans P, Campo R, Gordts S, Kinkel K. Diagnosis of endometriosis: pelvic endoscopy and imaging techniques. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004 Apr;18(2):285-303.
10. Vercellini P, Trespidi L, Colombo A, Vendola N, Marchini M, Crosignani PG. A gonadotropin-releasing hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril. 1993 Jul;60(1):75-9.
11. Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;2010(12):CD008475.
12. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;2012(3):CD002122.
13. Pundir J, Omanwa K, Kovoor E, Pundir V, Lancaster G, Barton-Smith P. Laparoscopic Excision Versus Ablation for Endometriosis-associated Pain: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2017 Jul-Aug;24(5):747-756.
14. Wykes CB, Clark TJ, Chakravati S, Mann CH, Gupta JK. Efficacy of laparoscopic excision of visually diagnosed peritoneal endometriosis in the treatment of chronic pelvic pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Mar 1;125(1):129-33.
15. Fleisch MC, Xafis D, De Bruyne F, Hucke J, Bender HG, Dall P. Radical resection of invasive endometriosis with bowel or bladder involvement–long-term results. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Dec 1;123(2):224-9
16. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, King K, Kvaskoff M, Nap A, Petersen K, Saridogan E, Tomassetti C, van Hanegem N, Vulliemoz N, Vermeulen N; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022 Feb 26;2022(2):hoac009.
17. Soliman AM, Surrey E, Bonafede M, Nelson JK, Castelli-Haley J. Real-World Evaluation of Direct and Indirect Economic Burden Among Endometriosis Patients in the United States. Adv Ther. 2018 Mar;35(3):408-423.
18. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P, d’Hooghe T, de Cicco Nardone F, de Cicco Nardone C, Jenkinson C, Kennedy SH, Zondervan KT; World Endometriosis Research Foundation Global Study of Women’s Health consortium. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril. 2011 Aug;96(2):366-373.e8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.05.090. Epub 2011 Jun 30.
19. Pinto CL. Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod 2003;18(4):756-759.
20. Donnez J, Dolmans MM. GnRH Antagonists with or without Add-Back Therapy: A New Alternative in the Management of Endometriosis? Int J Mol Sci. 2021 Oct 20;22(21):11342.
21. Lepine LA, Hillis SD, Marchbanks PA, et al. Hysterectomy surveillance – United States, 1980-1993. MMWR CDC Surveill Summ. 1997;46:1–15.
22. Rizk B, Abdalla H. Fast Facts: Endometriosis. (2nd ed.) Oxford: Health Press; 2003.
23. Guo S.W. Recurrence of endometriosis and its control. Hum. Reprod. Update. 2009; 15:441–461.
24. Vercellini P., Crosignani1 P.G., Abbiati A., Somigliana E., Viganò P., Fedele L. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: The other side of the story. Hum. Reprod. Update. 2009; 15:177–188.
25. G. Kunz, D. Beil, P. Huppert, M. Noe, S. Kissler, G. Leyendecker, Adenomyosis in endometriosis—prevalence and impact on fertility. Evidence from magnetic resonance imaging, Human Reproduction, Volume 20, Issue 8, August 2005, Pages 2309–2316.
26. Cole JM, Grogan S, Turley E. “The most lonely condition I can imagine”: Psychosocial impacts of endometriosis on women’s identity. Feminism & Psychology. 2021;31(2):171-191.