Δύσπνοια: Aμφίβολη η αποτελεσματικότητα των οπιοειδών

Όταν οι ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια εξακολουθούν να υποφέρουν από δύσπνοια παρά τη βέλτιστη θεραπεία της ανεπάρκειας της αντλίας και του πνευμονικού οιδήματος, χρησιμοποιούνται συχνά οπιοειδή.

Ωστόσο, σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες τα αποτελέσματα των οποίων συνοψίζονται σε μια μετα-ανάλυση στο Heart, δεν φάνηκε καμία αποτελεσματικότητα.

Από την άλλη πλευρά, η θεραπεία επιβάρυνε τους ασθενείς με τις γνωστές παρενέργειες των οπιοειδών, συμπεριλαμβανομένης της μείωσης του αναπνευστικού ρυθμού, γεγονός που καθιστά αμφίβολη τη χρήση των φαρμάκων στην παρηγορητική φροντίδα.

Σε πολλούς ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, δεν είναι πλέον δυνατό κάποια στιγμή να ανακουφιστεί η δύσπνοια με ινοτρόπα και διουρητικά.

Στην περίπτωση αυτή, οι ασθενείς συχνά αντιμετωπίζονται με οπιοειδή, τα οποία χρησιμοποιούνται στην επείγουσα ιατρική εδώ και πολύ καιρό και συχνά επιτυγχάνουν εκεί ταχεία ηρεμία του ασθενούς.

Από την άλλη πλευρά, το κατά πόσον τα οπιοειδή ανακουφίζουν επίσης τη δύσπνοια και είναι κατάλληλα για τη μακροχρόνια θεραπεία των ασθενών στην παρηγορητική ιατρική είναι αμφιλεγόμενο.

Ο Jan Gärtner από το Πανεπιστήμιο της Βασιλείας και οι συνεργάτες του συνόψισαν τα αποτελέσματα 7 κλινικών μελετών σχετικά με το ζήτημα αυτό σε μια μετα-ανάλυση. Στις μελέτες, 271 ασθενείς με ανθεκτική δύσπνοια τυχαιοποιήθηκαν σε θεραπεία με οπιοειδές ή με εικονικό φάρμακο.

Αποτέλεσμα: Καμία από τις μελέτες δεν κατέδειξε ανακούφιση της δύσπνοιας από τα οπιοειδή που χρησιμοποιήθηκαν με στατιστική σημαντικότητα. Ωστόσο, τα διαστήματα εμπιστοσύνης 95 % ήταν εν μέρει πολύ μεγάλα λόγω του μικρού αριθμού συμμετεχόντων στις μελέτες.

Στη σύνοψη της μετα-ανάλυσης, η ομάδα διαπίστωσε επίσης ότι δεν υπάρχει καμία επίδραση. Μια τυποποιημένη μέση διαφορά (SMD) της τάξης του -0,03 υπέδειξε ακόμη και ελάχιστη επιδείνωση της δύσπνοιας. Με ένα διάστημα εμπιστοσύνης 95% από -0,21 έως 0,28, φαίνεται να αποκλείεται τόσο μια σημαντική επιδείνωση όσο και μια σημαντική βελτίωση.

Ο Gärtner και οι συνεργάτες του αναφέρουν το μέγεθος της επίδρασης ως SMD, επειδή στις επιμέρους μελέτες χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικά όργανα μέτρησης της δύσπνοιας. Μια τιμή SMD 1 αντιστοιχεί σε μεταβολή μιας τυπικής απόκλισης, η οποία θα αποτελούσε υψηλό μέγεθος επίδρασης. Μια τιμή SMD 0,2 υποδηλώνει ελάχιστη επίδραση, η οποία συνήθως δεν έχει κλινική σημασία.

Ωστόσο, η θεραπεία με τα οπιοειδή σχετιζόταν με τις γνωστές παρενέργειες αυτών των φαρμάκων. Οι ασθενείς είχαν περισσότερες από 3 φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν ναυτία (σχετικός κίνδυνος 3,13; 0,70-14,07) και περισσότερες από 4 φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν έμετο και δυσκοιλιότητα (σχετικός κίνδυνος 4,77; 1,98-11,53).

Μια άλλη παρενέργεια των οπιοειδών είναι η καταστολή της αναπνευστικής κίνησης. Παρόλο που παρατηρήθηκε μόνο μια ελάχιστη μείωση του αναπνευστικού ρυθμού κατά 0,25 αναπνοές ανά λεπτό στις δοκιμές, δεν ήταν σημαντική με διάστημα εμπιστοσύνης 95% από -1,22 έως 0,72.

Ωστόσο, η αναπνευστική καταστολή είναι ένας από τους επίφοβους κινδύνους των οπιοειδών και οι ερευνητές παραπέμπουν σε επιδημιολογικές μελέτες με μεγαλύτερο αριθμό περιπτώσεων στις οποίες η θεραπεία με οπιοειδή συσχετίστηκε με αύξηση του κινδύνου θανάτου σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (στις μελέτες που αναλύθηκαν δεν διερευνήθηκε η επίδραση στη θνησιμότητα λόγω του μικρού αριθμού περιπτώσεων).

Για τον Gärtner και τους συνεργάτες του, τα αποτελέσματα θέτουν υπό αμφισβήτηση το όφελος των οπιοειδών στη θεραπεία της ανθεκτικής δύσπνοιας σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Κατά την άποψή τους, τα οπιοειδή θα πρέπει στην καλύτερη περίπτωση να χρησιμοποιούνται ως έσχατη λύση όταν άλλες μη φαρμακολογικές και φαρμακολογικές θεραπείες είναι αναποτελεσματικές και οι ασθενείς υποφέρουν σοβαρά από δύσπνοια.

Οι καρδιολόγοι Frank Edelmann και Daniela Zurkan από το Charité του Βερολίνου αναφέρουν σε απάντηση ερώτησης του περιοδικού Deutsches Ärzteblatt (DÄ) ότι τα οπιοειδή χρησιμοποιούνται στην καρδιολογική καθώς και στην παρηγορητική θεραπεία σε κάθε περίπτωση μόνο σε περίπτωση ανθεκτικής στη θεραπεία, ανίατης, ανίατης ασθένειας και συμπτωμάτων.

Επικρίνουν επίσης την προσέγγιση της μετα-ανάλυσης για την αξιολόγηση του αποτελέσματος της θεραπείας με βάση το SMD, "το όφελος του οποίου μειώνεται όσο πιο διαφορετικοί είναι οι εκάστοτε συμπεριεχόμενοι πληθυσμοί ασθενών".

Από την άλλη πλευρά, ο ειδικός παρηγορητικής ιατρικής Bernd Oliver Maier από το νοσοκομείο Sankt-Josefs-Hospital Wiesbaden θεωρεί ότι τα αποτελέσματα είναι κλινικά πολύ σημαντικά. "Από τη σκοπιά της παρηγορητικής ιατρικής, η χρήση οπιοειδών κατά της δύσπνοιας ορισμένες φορές διατυπώνεται ως αποτελεσματική σε όλους τους τομείς και χρησιμοποιείται αντίστοιχα γενναιόδωρα", λέει στο DÄ.

Η θεραπεία της δύσπνοιας στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια εξαρτάται επί του παρόντος σε μεγάλο βαθμό από την επαγγελματική οπτική του ατόμου που παρέχει τη θεραπεία: "Από την άποψη του καρδιολόγου, συχνά δίνεται πολύ μεγάλη αξία στη θεραπεία που επηρεάζει τη νόσο και δεν συνιστάται η χρήση αμιγώς συμπτωματοκεντρικών φαρμάκων".