Σακχαρώδης διαβήτης κύησης: Προδιαθεσικοί παράγοντες και πιθανές επιπλοκές

Η εγκυμοσύνη εκ φύσεως είναι μια κατάσταση αυξημένης αντίστασης στην ινσουλίνη. Αυτό οφείλεται κυρίως στην έκκριση από τον πλακούντα διαβητογόνων ορμονών όπως η αυξητική ορμόνη (GH), η εκλυτική ορμόνη κορτικοτροπίνης (CRH), το πλακουντιακό γαλακτογόνο (HPL), η προλακτίνη, και η προγεστερόνη, μεταξύ άλλων.

Ο σακχαρώδης διαβήτης κυήσεως (ΣΔΚ) είναι ένας διακριτός τύπου διαβήτη, ο οποίος εμφανίζεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στις εγκύους των οποίων η παγκρεατική λειτουργία αδυνατεί να υπερκεράσει την αντίσταση ινσουλίνης. Αυτό οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα σακχάρου στο αίμα τους με συνέπεια τη διάγνωση σου ΣΔΚ, συνήθως στο δεύτερο-τρίτο τρίμηνο της κυήσεως.

Συνολικά στην Ελλάδα, ο σακχαρώδης διαβήτης της κύησης αφορά το 8-10% των κυήσεων.

Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι οι εξής:

• Ατομικό ιστορικό ΣΔΚ σε προηγούμενη εγκυμοσύνη (κίνδυνος επανεμφάνισης 40%)
• Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) ≥ 5.7%
• Διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη
• Αυξημένη γλυκόζη νηστείας
• Οικογενειακό ιστορικό διαβήτη, ιδιαίτερα σε συγγενή πρώτου βαθμού
• Παχυσαρκία (Δείκτης Μάζας Σώματος BMI ≥30)
• Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών
• Αυξημένη ηλικία εγκύου ≥35 ετών
• Ιστορικό γέννησης νεογνού ≥4000 γρ

Η εκτίμηση του κινδύνου για την εμφάνιση ΣΔΚ ξεκινά από την πρώτη εξέταση, αμέσως μετά την επιβεβαίωση της εγκυμοσύνης. Βάσει της τιμής γλυκόζης νηστείας που μετράται κατά την πρώτη επίσκεψη της εγκύου, και σε συνδυασμό με το ατομικό-οικογενειακό ιστορικό και λοιπούς προδιαθεσικούς παράγοντες, ο Ενδοκρινολόγος καλείται να αποφασίσει για τον βέλτιστο τρόπο παρακολούθησης της εγκύου.

Η δοκιμασία διάγνωσης γίνεται στον 6ο μήνα της εγκυμοσύνης (μεταξύ 24ης και 28ης εβδομάδας) με δοκιμασία ανοχής γλυκόζης. Υπάρχουν δύο μέθοδοι διάγνωσης:

1. Καμπύλη γλυκόζης ενός σταδίου: Χορήγηση 75 γρ γλυκόζης από το στόμα (μετά από νηστεία), και μέτρηση σακχάρου αίματος ανά ώρα επί 2ωρο.

Παθολογικές τιμές:

• Γλυκόζη νηστείας ≥92 mg/dl
• Γλυκόζη 60 λεπτών ≥180 mg/dl
• Γλυκόζη 120 λεπτών ≥153 mg/dl

Αν μία ή περισσότερες τιμές δεν είναι φυσιολογικές, τίθεται η διάγνωση ΣΔΚ.

2. Καμπύλη γλυκόζης δύο σταδίων: Χορήγηση 50 γρ γλυκόζης και μέτρηση σακχάρου σε μια 1 ώρα. Αν αυτή αποβεί παθολογική (σάκχαρο ≥135 mg/dl) ακολουθεί δοκιμασία ανοχής γλυκόζης 100 γρ (3 ωρών). Στη δεύτερη δοκιμασία, παθολογικές τιμές αποτελούν οι εξής:

• Γλυκόζη νηστείας ≥95 mg/dl
• Γλυκόζη 60 λεπτών ≥180 mg/dl
• Γλυκόζη 120 λεπτών ≥155 mg/dl
• Γλυκόζη 180 λεπτών ≥140 mg/dl

Αν δύο ή περισσότερες τιμές δεν είναι φυσιολογικές, τίθεται η διάγνωση ΣΔΚ.

Να σημειωθεί ότι αν μετά την αρχική δοκιμασία γλυκόζης (50 γρ) το σάκχαρο είναι ≥200 mg/dl, δεν χρειάζεται η δεύτερη εξέταση και τίθεται αυτομάτως η διάγνωση ΣΔΚ.

Ακρογωνιαίος λίθος της πρόληψης και αντιμετώπισης του ΣΔΚ είναι η σωστή και ισορροπημένη διατροφή. Η ποσότητα υδατανθράκων πρέπει να περιορίζεται στο 35%-45% των συνολικών θερμίδων, με τουλάχιστον 175 γρ ημερησίως, κατανεμημένα σε τρία γεύματα μικρού έως μέτριου μεγέθους και 2−4 σνακ. Κυρίαρχο ρόλο στη θεραπεία κατέχει και η ήπια φυσική άσκηση τουλάχιστον τρεις φορές την εβδομάδα για 30-60 λεπτά (εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις).

Ο θεραπευτικός στόχος είναι η διατήρηση του σακχάρου αίματος στα φυσιολογικά για την κύηση επίπεδα. Συνίσταται η μέτρηση γλυκόζης με stick προγευματικά, καθώς και μία ή δύο ώρες μετά από κάθε γεύμα.

Θεραπευτικές τιμές γλυκόζης αίματος είναι οι εξής:

• Γλυκόζη νηστείας ≤95 mg/dl
• Γλυκόζη 1 ώρα μετά το γεύμα ≤140 mg/dl
• Γλυκόζη 2 ώρες μετά το γεύμα ≤120 mg/dl

Εάν δεν επιτυγχάνονται φυσιολογικές τιμές γλυκόζης κατά την κύηση, συνίσταται η χορήγηση ινσουλίνης. Αυτή συνήθως χορηγείται το βράδυ υποδορίως (πριν τον ύπνο) ως δόση μακράς διαρκείας και ελέγχει ως επί το πλείστον τη γλυκόζη νηστείας. Αναλόγως με τα μεταγευματικά επίπεδα σακχάρου, ίσως χρειαστεί και ινσουλίνη ταχείας δράσεως η οποία θα χορηγείται πριν από κάθε γεύμα κατά τη διάρκεια της ημέρας. Υπογλυκαιμικά φάρμακα εκ στόματος συνήθως αποφεύγονται, διότι διαπερνούν τον πλακουντιακό φραγμό και οι μακροχρόνιες επιπτώσεις στο έμβρυο δεν μπορούν να αξιολογηθούν με ασφάλεια.

Πιθανές επιπλοκές του ΣΔΚ είναι οι ακόλουθες:

• Υπερτασικές διαταραχές εγκυμοσύνης (προεκλαμψία, εκλαμψία)
• Μακροσωμία εμβρύου
• Πολυϋδράμνιο
• Πρόωρος τοκετός
• Καισαρική τομή
• Δυστοκία ώμων εμβρύου
• Τραυματισμός μητέρας/νεογνού κατά τη διάρκεια του τοκετού
• Νεογνική καρδιομυοπάθεια
• Νεογνική αναπνευστική δυσχέρεια και μεταβολικές επιπλοκές (υπογλυκαιμία, υπερχολερυθριναιμία, υπασβεστιαιμία, υπομαγνησιαιμία, πολυκυτταραιμία, θρομβοφιλία)
• Αποβολή εμβρύου
• Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, μεταβολικού συνδρόμου και καρδιαγγειακής νόσου στη μητέρα
• Αυξημένος κίνδυνος στα παιδιά για παχυσαρκία, διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη, υπέρταση, μεταβολικό σύνδρομο και πιθανές νευροαναπτυξιακές διαταραχές στην εφηβεία.

Με το πέρας της εγκυμοσύνης, το σάκχαρο συνήθως επανέρχεται σε φυσιολογικά επίπεδα. Εάν έχει χορηγηθεί ινσουλίνη κατά τη διάρκεια της κύησης, αυτή στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών διακόπτεται μετά την εγκυμοσύνη. Συνίσταται επαναληπτική καμπύλη γλυκόζης 75 γρ (2ωρη) και μέτρηση γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) στις 6-8 εβδομάδες μετά τον τοκετό για εκτίμηση πιθανής εμφάνισης μόνιμου σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Η διάγνωση ΣΔΚ αυξάνει την πιθανότητα επανεμφάνισης ΣΔΚ σε μελλοντική εγκυμοσύνη, αλλά και την εμφάνιση μόνιμου ΣΔ τύπου 2 με την πάροδο της ηλικίας. Πρωταρχικό ρόλο στην πρόληψη μελλοντικών επιπλοκών κατέχει η απώλεια σωματικού βάρους, η υγιεινή-ισορροπημένη διατροφή και η σωματική άσκηση.