Απειλή για τους χρήστες η φυματίωση

Η φυματίωση είναι η πλέον συχνή ευκαιριακή λοίμωξη στο AIDS και αυξάνει τόσο τη νοσηρότητα όσο και τη θνητότητα των πασχόντων. Ο κίνδυνος θανατηφόρας έκβασης είναι δύο έως τέσσερις φορές μεγαλύτερος σε πάσχοντες από HIV λοίμωξη με συνυπάρχουσα φυματίωση ανεξάρτητα από τον αριθμό των CD4+ κυττάρων.

Από την άλλη πλευρά η λοίμωξη από τον ιό HIV είναι ο σημαντικότερος παράγοντας εμφάνισης ενεργού φυματίωσης και οι πάσχοντες από AIDS παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο πρωτοπαθούς φυματίωσης, αναζωπύρωσης και εξωγενούς αναμόλυνσης.

Υπολογίστηκε ότι 40-50% όλων των νέων περιστατικών φυματίωσης στην Αφρική αφορούν σε μολυσμένα με HIV άτομα, γι αυτό στα κράτη της νοτιοανατολικής Αφρικής. όπως η Μποτσουάνα, παρατηρείται αύξηση της επίπτωσης της φυματίωσης παρά την εισαγωγή νέων βραχυχρόνιων θεραπευτικών σχημάτων υπό άμεση επίβλεψη υγειονομικού προσωπικού (DOT).

Η χρησιμοποίηση της ισχυρής συνδυασμένης θεραπείας έναντι του ρετροϊού (HAART) έχει μειώσει τον κίνδυνο εξέλιξης της HIV λοίμωξης σε AIDS και έχει αυξήσει την επιβίωση των ασθενών με μεικτή HIV-TBC λοίμωξη. Όμως η συνδυασμένη θεραπεία HAART και αντι-TBC οδηγεί συχνά σε αύξηση της τοξικότητας των φαρμάκων, μεταβολή της αποτελεσματικότητάς τους και παράδοξες αντιδράσεις.

Ο χρόνος έναρξης της HAART σε ασθενείς με φυματίωση είναι κρίσιμος. Γενικά οι πάσχοντες από μεικτή λοίμωξη με σοβαρή ανοσοκαταστολή πρέπει να αρχίζουν με HAART όσο το δυνατόν ταχύτερα για να μειωθεί η νοσηρότητα και η θνησιμότητα.

Σε μελέτη που διεξήχθη στη Μεγάλη Βρεταννία η έγκαιρη έναρξη HAART σε ασθενείς με HIV λοίμωξη που νόσησαν από φυματίωση οδήγησε σε σημαντική ελάττωση του φορτίου του ιού και της θνητότητας ιδιαίτερα στους ασθενείς με απόλυτο αριθμό CD4+ κυττάρων μικρότερο των 100 /μl.

Όμως στην ίδια μελέτη η ταυτόχρονη έναρξη HAART και αντιφυματικής θεραπεία αύξησε τη συχνότητα εμφάνισης σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών.

Παίρνοντας ως βάση τα προαναφερθέντα η συνήθης τακτική που ακολουθείται σήμερα σ’ αυτές τις περιπτώσεις είναι η ακόλουθη:

• Αν σε ασθενείς που βρίσκονται ήδη υπό θεραπεία με HAART διαγνωσθεί φυματίωση χορηγείται αντιφυματική θεραπεία και παράλληλα συνεχίζεται η HAART.
• Ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε HAART με απόλυτο αριθμό CD4+ κυττάρων άνω των 100 /μl αρχίζουν συνδυασμένη αντιφυματική θεραπεία και μετά την αρχική δίμηνη φάση προστίθεται HAART.
• Για τους ασθενείς που δεν βρίσκονται υπό HAART με αριθμό CD4 μικρότερο των 100 /μl η έναρξη αντι-TBC αγωγής ακολουθείται από έναρξη HAART μέσα σε διάστημα 2 εβδομάδων.

Υπάρχει σημαντικού βαθμού αλληλεπίδραση αντιρετροϊκών με τα αντιφυματικά ιδιαίτερα της ομάδας των ριφαμυκινών. Η συνδυασμένη χορήγηση ριφαμπικίνης και εφαβιρένζης (efavirenz) θεωρείται γενικά ότι είναι ασφαλής, αν και η δόση της εφαβιρένζης πρέπει να αυξηθεί σε 800 mg την ημέρα.

Η ριφαμπικίνη μπορεί επίσης να συγχορηγηθεί με τους συνδυασμούς ριτοναβίρης/σακιναβίρης (ritonavir/saquinavir).

Αντί της ριφαμπικίνης μπορεί να χορηγηθεί ριφαβουτίνη (rifabutin) 150-300 mg ημερησίως. Εάν η ριφαβουτίνη συγχορηγηθεί με ενισχυμένα σχήματα αναστολέα πρωτεάσης που περιέχουν ριτοναβίρη η δοσολογία της ριφαβουτίνης μειώνεται σε 150 mg δύο ή τρεις φορές την εβδομάδα.

Αντίθετα αν η ριφαβουτίνη συγχορηγηθεί με εφαμιρένζη η δόση της πρέπει να αυξηθεί σε 450-600 mg ημερησίως. Αν και έχει συζητηθεί η πιθανότητα εφαρμογής αντιφυματικής θεραπείας χωρίς ριφαμυκίνες σε μολυσμένους από HIV ασθενείς αυτά τα σχήματα δεν θεωρούνται αρκετά αποτελεσματικά γι αυτό γενικά δεν συνιστώνται.

Σε μερικές χώρες αντικαθιστούν τη φάση συνέχισης (μετά το 1^ο δίμηνο) του τυπικού αντιφυματικού σχήματος με χορήγηση ισονιαζίδης και εθαμβουτόλης επί 6μηνο για να αποφύγουν τις περιγραφείσες αλληλεπιδράσεις των φαρμάκων, όμως όλες οι διαθέσιμες μελέτες δείχνουν ότι αυτά τα σχήματα έχουν μικρότερη αποτελεσματικότητα από εκείνα που περιέχουν ριφαμυκίνες.

Εξ άλλου επειδή παρατηρήθηκαν υψηλά ποσοστά υποτροπών και ανάπτυξη αντοχής στη ριφαμπικίνη πρέπει να αποφεύγονται τα σχήματα διαλείπουσας χορήγησης αντιφυματικών σε ασθενείς μολυσμένους με HIV.