Επιδημιολογία, ταξινόμηση και διάγνωση της φυματίωσης

Η φυματίωση (tuberculosis ή TBC) είναι μια χρόνια λοιμώδης νόσος που καταστρέφει σιγά-σιγά τον οργανισμό, γι' αυτό και ονομάστηκε «φθίσις» από τον Ιπποκράτη (από το ρήμα «φθίνω» = ελαττώνομαι συνέχεια, αργοσβήνω). Θεωρείται κοινωνική νόσος, γιατί προσβάλλει ιδιαίτερα τις ασθενέστερες κοινωνικοοικονομικά τάξεις και τις αναπτυσσόμενες χώρες. Στα μέσα του 19^ου αιώνα η νόσος ευθυνόταν για το 1/4 των θανάτων στην Ευρώπη. Το αίτιο της νόσου είναι βακτήριο του γένους των μυκοβακτηριδίων (mycobacteria) που απομονώθηκε το 1882 από τον Robert Koch, γι αυτό και συχνά αποκαλείται «βάκιλλος του Koch». Σύμφωνα με την τελευταία ταξινόμηση φυματίωση στον άνθρωπο προκαλείται από τους μικροοργανισμούς του συμπλέγματος Mycobacterium tuberculosis ( M . tuberculosis , M . bovis , M . africanum και M . microti).

Υπάρχουν και άλλοι τύποι μυκοβακτηριδίων που σε σπάνιες περιπτώσεις μπορούν να προκαλέσουν λοίμωξη παρόμοια με φυματίωση και αναφέρονται ως «άτυπα» ή «μη-φυματιώδη» μυκοβακτηρίδια (atypical ή non-tuberculous mycobacteria).

Στην εικόνα μικροσκοπικό παρασκεύασμα πτυέλων θετικό για β. Koch μετά από εμπλουτισμό με Sputofluol® και χρώση TB cold staining®.

Επιδημιολογία

Η φυματίωση εξακολουθεί να παραμένει μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας παγκόσμια. Υπολογίζεται ότι το αίτιο της ασθένειας ( Mycobacterium tuberculosis complex) έχει μολύνει το 1/3 του πληθυσμού της γης . Η Π.Ο.Υ. αναφέρει πως παρουσιάστηκαν 8,3 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις TBC και σημειώθηκαν 1,8 εκατομμύρια θάνατοι από τη νόσο το 2000, γεγονός που κατατάσσει τη φυματίωση στη δεύτερη θέση αιτιών θανάτου από γνωστά παθογόνα λοιμώδη αίτια μετά το AIDS. Μεταξύ των ετών 1997 και 2000 παρατηρήθηκε παγκόσμια αύξηση του αριθμού κρουσμάτων TBC με ρυθμό 1,8% κατ΄ έτος. Ειδικά στη Ρωσία τα κρούσματα αυξήθηκαν την ίδια περίοδο κατά 9% το χρόνο.

Το πρόβλημα της φυματίωσης αφορά κατά κύριο λόγο στις αναπτυσσόμενες χώρες, αφού σ’ αυτές εμφανίζεται το 95% των συνολικών κρουσμάτων και το 98% των θανάτων από φυματίωση. Αντίθετα στις αναπτυγμένες οικονομικά χώρες η επίπτωση είναι μικρότερη και αφορά κυρίως σε ειδικές ομάδες του πληθυσμού, όπως οικονομικούς μετανάστες, τοξικομανείς, φυλακισμένους και στους Αβοριγίνες ιθαγενείς της Αυστραλίας.

Στο χάρτη που ακολουθεί φαίνεται η επίπτωση της φυματίωσης σε ολόκληρο τον κόσμο κατά το έτος 2000 σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (Π.Ο.Υ., WHO).

Ταξινόμηση της πνευμονικής φυματίωσης

Η παλαιά ταξινόμηση της νόσου σε ηρεμούσα (quiescent), ανενεργό (inactive), ενεργό (active) και μόλυνση χωρίς εμφανή νόσο έχει απλοποιηθεί στο παρόν άρθρο, όπου χρησιμοποιείται η διαίρεση σε ενεργό και λανθάνουσα.

Ως ενεργός πνευμονική φυματίωση χαρακτηρίζεται η κατάσταση κατά την οποία υπάρχουν νοσηρά συμπτώματα (βήχας, πυρετός, ιδρώτες κλπ.), τα πτύελα είναι θετικά για β. Koch και υπάρχουν ακτινολογικές αλλοιώσεις που μεταβάλλονται στο χρόνο.

Κάθε άλλη περίπτωση διάγνωσης λοίμωξης από M . tuberculosis ασυμπτωματικών ασθενών με αρνητικά για β. Koch πτύελα που δεν έχουν υποβληθεί σε αντιφυματική θεραπεία στο παρελθόν θεωρείται ως λανθάνουσα (latent) φυματίωση.

Ποσοστό 10% των πασχόντων από λανθάνουσα φυματίωση θα εμφανίσουν ενεργό νόσο κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Υπάρχουν όμως και ορισμένες καταστάσεις που ευνοούν την εξέλιξη της λανθάνουσας σε ενεργό φυματίωση, οι οποίες αναφέρονται στον πίνακα που ακολουθεί.

HIV λοίμωξη	Εξάρτηση από ουσίες	Σύνδρομο χρόνιας δυσαπορρόφησης
Διαβήτης	Πυριτίαση	Εντερική παράκαμψη ή γαστρεκτομή
Παρατεταμένη θεραπεία με κορτικοστεροειδή	Ορισμένα αιματολογικά νοσήματα	Μειωμένο σωματικό βάρος (τουλάχιστον 10% κάτω του ιδανικού).
Χρήση ανταγωνιστών TNF-α	Καρκίνος της κεφαλής και του τραχήλου	Διαπιστωμένη πρόσφατη TBC μόλυνση
Άλλα ανοσοκατασταλτικά	Νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου

Διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης

Αν εξαιρεθούν οι γνωστοί περιορισμοί ευαισθησίας και ειδικότητας, η δερμοαντίδραση Mantoux με καθαρμένη φυματίνη PPD αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την ανίχνευση της λανθάνουσας φυματίωσης. Ως γενική αρχή κάθε άτομο, το οποίο δεν έχει εμβολιασθεί με BCG και δεν έχει υποβληθεί σε αντιφυματική θεραπεία κατά το παρελθόν, εάν εμφανίζει θετική φυματινοαντίδραση με διάμετρο σκληρίας μετά 48 ώρες ≥ 5 mm πρέπει να θεωρείται ότι πάσχει από λανθάνουσα φυματίωση.

Σήμερα όμως υπάρχουν και νεώτερες in vitro εξετάσεις για τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης, οι σημαντικότερες από τις οποίες περιγράφονται παρακάτω.

Η γνώση του ρόλου της ιντερφερόνης γ (IFN-γ) στη φυματίωση οδήγησε στην ανάπτυξη ενός διαγνωστικού test κατά το οποίο δείγμα αίματος του υπό εξέταση ατόμου επωάζεται όλη τη νύχτα με αντιγόνα μυκοβακτηριδίου. Στη συνέχεια προσδιορίζεται το ποσόν της παραχθείσας IFN-γ. Η ειδικότητα της εξέτασης αυξάνεται σημαντικά αν χρησιμοποιηθούν αντιγόνα που είναι γνωστό πως υπάρχουν στο M . tuberculosis , δεν ανευρίσκονται όμως στα άτυπα μυκοβακτηρίδια και το BCG. Τέτοια αντιγόνα είναι το πρώιμα εκκρινόμενο αντιγόνο 6 (early secreted antigen 6, ESAT-6) και η πρωτεΐνη καλλιεργητικού διηθήματος 10 (culture filtrate protein 10, CFP-10). Η εξέταση προσδιορισμού της IFN-γ αξιολογήθηκε σε μελέτη διάγνωσης λανθάνουσας φυματίωσης και διάκρισης από προηγηθείσα έκθεση σε άτυπα μυκοβακτηρίδια ή εμβολιασμό με BCG και βρέθηκε να έχει ευαισθησία 89% και ειδικότητα 98%.

Ενεργός φυματίωση

Παθογνωμονική εξέταση για τη διάγνωση της πνευμονικής TBC είναι η ανεύρεση Mycobacterium tuberculosis (βάκιλλος Koch) στα πτύελα.

Η απλούστερη μέθοδος ανίχνευσης του μυκοβακτηριδίου είναι η μικροσκοπική εξέταση χρωσμένου με Ziehl-Neelsen παρασκευάσματος. Οι νεώτερες τεχνικές (TB Cold Staining® μετά από εμπλουτισμό με Sputofluol®) είναι περισσότερο ευαίσθητες και λιγότερο επικίνδυνες κατά την εκτέλεσή τους. Γενικά όμως οι μικροσκοπικές τεχνικές έχουν χαμηλή ευαισθησία που στην καλύτερη περίπτωση δεν υπερβαίνει το 70%. Επί πλέον δεν υπάρχει δυνατότητα ελέγχου της ευαισθησίας του μυκοβακτηριδίου στα φάρμακα.

Η παραδοσιακή καλλιέργεια για β. Koch σε στερεά καλλιεργητικά υλικά είναι περισσότερο ευαίσθητη από τη μικροσκοπική εξέταση και δίνει τη δυνατότητα ελέγχου της ευαισθησίας του μυκοβακτηριδίου στα αντιφυματικά, αλλά απαιτεί εβδομάδες για το τελικό αποτέλεσμα. Ταχύτερα αποτελέσματα χωρίς μείωση της ευαισθησίας δίνει το Mycobacterium Growth Indicator Tube®. Το ίδιο ισχύει και για το Bactec 460 TB® που ανιχνεύει ραδιοσημασμένο με C¹⁴ διοξείδιο του άνθρακα που απελευθερώνεται από την καλλιέργεια, μειώνοντας έτσι σημαντικά το χρόνο ανίχνευσης του θετικού αποτελέσματος.

Για τη διάγνωση της φυματίωσης έχουν ακόμα χρησιμοποιηθεί διάφορες μέθοδοι ανίχνευσης μυκοβακτηριδιακού αντιγόνου ή συνδυασμού αντιγόνων στο αίμα και στα ούρα των πασχόντων.

Ο προσδιορισμός αντισωμάτων έναντι του Α60 αντιγόνου του μυκοβακτηριδίου με χρήση ανοσοενζυματικής μεθόδου χρησιμοποιείται ήδη ως χαμηλού κόστους και άμεσου αποτελέσματος διαγνωστική εξέταση στα Ιατρικά Διαγνωστικά Εργαστήρια.

Οι μέθοδοι της μοριακής βιολογίας φαίνεται πως είναι οι πλέον υποσχόμενες από τις καινούργιες διαγνωστικές τεχνικές ανίχνευσης του M . tuberculosis . Σε διάφορες μελέτες η ευαισθησία της PCR στη διάγνωση της φυματίωσης ανέρχεται κατά μέσο όρο σε 90% και η ειδικότητα σε 85%. Αυτές οι εξετάσεις ενίσχυσης των νουκλεϊνικών οξέων συγκρινόμενες με τη μικροσκοπική εξέταση χρωσμένου παρασκευάσματος δείχνουν ευαισθησία 84 έως 92% σε ασθενείς με θετικά πτύελα και 41 έως 75% σε ασθενείς με αρνητική εξέταση πτυέλων. Επομένως το κύριο πλεονέκτημά τους είναι η ανίχνευση M . tuberculosis σε ασθενείς με αρνητικά πτύελα. Μειονέκτημα των μοριακών τεχνικών είναι η αδυναμία ελέγχου της ευαισθησίας του μυκοβακτηριδίου στα αντιφυματικά.

Πηγές:
Frieden TR; Sterling TR; Munsiff SS; Watt CJ; Dye C Tuberculosis. Lancet 2003, 362:887
Furin JJ, Johnson JL. Recent advances in the diagnosis and management of tuberculosis. Curr Opin Pulm Med. 2005, 11(3):189
Mori T; Sakatani M; Yamagishi F; Takashima T; Kawabe Y; Nagao K; Shigeto E; Harada N; Mitarai S; Okada M; Suzuki K; Inoue Y; Tsuyuguchi K; Sasaki Y; Mazurek GH; Tsuyuguchi I Specific detection of tuberculosis infection: an interferon-gamma based assay using new antigens. Am J Respir Crit Care Med 2004, 170:59.
Noordhoek G, Mulder S, Wallace P, van Loon A. Multicenter quality control study for detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical samples by nucleic amplification methods. Clin Microbiol Infect 2004,10:295
Παπακωνσταντίνου Α. Φυματιολογία. Αθήνα 1986.