Ο ρόλος της θεραπευτικής άσκησης στη σχέση αθηροσκλήρωσης-χρόνιας οσφυαλγίας

Αθηροσκλήρωση και χρόνια οσφυαλγία

Η αθηροσκλήρωση είναι μια χρόνια εκφυλιστική ασθένεια που χαρακτηρίζεται από στένωση της αρτηριακής κοιλότητας λόγω εναπόθεσης λίπους και σχηματισμού αθηρωματικών πλακών. Οι αθηρωματικές πλάκες αρχίζουν να εμφανίζονται στην κοιλιακή αορτή νωρίς στην ενήλικη ζωή από την ηλικία των 20 ετών περίπου. Το 10% του πληθυσμού στις αναπτυγμένες χώρες ήδη έχει προχωρημένες βλάβες (αθηρωματικές πλάκες) στη κοιλιακή αορτή. Η πιο ραγδαία αύξηση των πολύπλοκων αλλοιώσεων εμφανίζεται μεταξύ 44-64 ετών. Οι βλάβες συσσωρεύονται γύρω από τις οπές των αρτηριών διακλάδωσης. Η οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης τροφοδοτείται από αυτές τις αρτηρίες διακλάδωσης και μπορεί να υποστεί βλάβη αν υπάρξει παρεμπόδιση λόγω αθηροσκλήρωσης. Επιπλέον στους οσφυϊκούς σπονδύλους αυτές οι αρτηρίες τροφοδοτούν περιβάλλοντες δομές όπως μεσοσπονδύλιοι δίσκοι, νευρικές ρίζες και παρασπονδυλικοί μύες.

Υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ της αορτικής ασβεστοποίησης και της εκφύλισης των μεσοσπονδυλίων οσφυϊκών δίσκων που προκαλούν χαμηλή οσφυαλγία. Η στένωση των οσφυϊκών αρτηριών σχετίζεται με υψηλό πόνο στην οσφυϊκή μοίρα και ισχιαλγία. Ασθενείς με σοβαρή μακροχρόνια οσφυαλγία έχουν μία ή και περισσότερες οσφυϊκές-ιερές αρτηρίες φραγμένες σε ποσοστό 78% οι άνδρες και 77% οι γυναίκες. Η μειωμένη αρτηριακή ροή στην οσφυϊκή χώρα μπορεί να προκαλέσει μειωμένη περιεκτικότητα των οσφυϊκών μεσοσπονδυλίων δίσκων. Το κοιλιακό ανεύρυσμα αορτής και η υψηλή αορτική σύγκληση συνδέονται συχνά με διαταραχή της αιματικής ροής των οσφυϊκών αρτηριών καθώς και με χρόνια οσφυαλγία. Η στένωση των οσφυϊκών αρτηριών προηγείται της χρόνιας οσφυαλγίας.

Αν υποθέσουμε ότι υπάρχει χρόνια οσφυαλγία χωρίς παρουσία αθηροσκλήρωσης οδηγούμαστε στο συμπέρασμα ότι ασθενείς που πάσχουν από μυοσκελετικές παθήσεις έχουν μια διπλή πιθανότητα (17% αύξηση κινδύνου) να έχουν χρόνια ασθένεια άλλων συστημάτων όπως το καρδιαγγειακό. Ο μυοσκελετικός πόνος και η χρόνια φλεγμονή παίζει σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη αυτή. Η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων για τη διαχείριση του πόνου και της φλεγμονής αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων. Παράλληλα ο χρόνιος πόνος μπορεί να περιορίσει τη συμμετοχή στη σωματική δραστηριότητα και να οδηγήσει σε αύξηση του σωματικού βάρους προδιαθέτοντας την ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου.

Η πρόληψη και έγκαιρη θεραπεία τόσο της αθηροσκλήρωσης που μπορεί να αποτελέσει αιτία χρόνιας οσφυαλγίας, όσο και της χρόνιας οσφυαλγίας που μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο μεταγενέστερης καρδιαγγειακής ασθένειας παίζει σημαντικό ρόλο και επιτυγχάνεται με την ανάπτυξη σύγχρονων στρατηγικών φυσικοθεραπείας μέσω της καρδιαγγειακής θεραπευτικής άσκησης.

Αθηροσκλήρωση και θεραπευτική άσκηση

Ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά της αθηροσκλήρωσης είναι η ακανόνιστη ενδοθηλιακή λειτουργία. Σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με παράγοντες κινδύνου όπως αρτηριακή υπέρταση, αυξημένα τριγλυκερίδια – χοληστερίνη, κάπνισμα και αυξημένη ευαισθησία στην ινσουλίνη. Ο χαμηλός δείκτης αγγειοδιαστολής εξαρτάται από το ενδοθήλιο και φαίνεται ικανός να εντοπίσει ασθενείς υψηλού κινδύνου. Η χαμηλή καρδιαναπνευστική ικανότητα σχετίζεται με μικρότερη αρτηριακή διάμετρο και ταχεία εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης. Η διαδικασία της χρόνιας φλεγμονής θεωρείται ως ο κύριος μηχανισμός δημιουργίας, συντήρησης και επέκτασης των αθηρωματικών πλακών στις αρτηρίες. Θεμελιώδη ρόλο στην ανάπτυξη του φαινομένου παίζει η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου. Έχοντας διασαφηνιστεί σε αρκετά μεγάλο βαθμό η συμβολή της φλεγμονής στην αθηροσκλήρωση, δείκτες φλεγμονής χρησιμοποιούνται για την παρακολούθηση ασθενών αλλά και για προγνωστικούς σκοπούς, αποσκοπώντας στη πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων και στον εντοπισμό ομάδων υψηλού κινδύνου. Ο πλέον αποδεκτός και ευρέως χρησιμοποιημένος δείκτης είναι η c-αντιδρώσα πρωτεΐνη υψηλής ευαισθησίας. Η πρωτεΐνη αυτή εκκρίνεται από το ήπαρ και από λεία μυϊκά κύτταρα φυσιολογικών στεφανιαίων αρτηριών εξηγώντας εν μέρει τις τοπικές δράσεις της στα αγγεία.

Θεραπευτική άσκηση ορίζεται ως εκείνη κατά την οποία υπάρχει κυρίαρχη ζήτηση οξυγόνου επιτρέποντας την οξειδωτική καύση ενεργών ουσιών όπως υδατανθράκων, λιπών και πρωτεϊνών. Όταν γίνεται σε τακτικό βαθμό είναι ικανή να βελτιώσει και αποκαταστήσει την εξαρτώμενη από το ενδοθήλιο αγγειοδιαστολή. Η υψηλότερη αερόβια ικανότητα σε ασθενείς που εκπαιδεύονται σε προγράμματα θεραπευτικής άσκησης τουλάχιστον τρεις φορές την εβδομάδα για μία ώρα κάθε φορά, συσχετίζεται με μεγαλύτερη αρτηριακή διάμετρο που προκύπτει από τον υψηλό δείκτη αγγειοδιαστολής. Η επίδρασή της σε παράγοντες κινδύνου αθηροσκλήρωσης είναι άμεση μειώνοντας την αρτηριακή πίεση, τον δείκτη μάζας σώματος, τα τριγλυκερίδια, την χοληστερίνη και την ευαισθησία στην ινσουλίνη.

Περίτρανη απόδειξη της κατασταλτικής δράσης που ασκεί η συστηματική θεραπευτική άσκηση στη φλεγμονή αποτελούν τα χαμηλά επίπεδα της c-αντιδρώσας πρωτεΐνης στο αίμα, σε ασθενείς που ασκούνται. Τα ευεργετικά αποτελέσματα είναι δυνατόν να επιτευχθούν σε οποιαδήποτε φάση της ζωής οι ασθενείς, επιλέξουν να παρακολουθήσουν ένα πρόγραμμα θεραπευτικής άσκησης. Πιθανοί ασκησιογενείς μηχανισμοί μείωσης των επιπέδων c-αντιδρώσας πρωτεΐνης είναι η αναστολή παραγωγής προφλεγμονωδών κυτταροκινών, η βελτίωση της ενδοθηλιακής λειτουργίας, καθώς και η αντιοξειδωτική δράση.

Η επίδραση των διαφορετικών εντάσεων θεραπευτικής άσκησης στις αρτηρίες επιβεβαιώνει ότι η μέτρια ένταση είναι ικανή να βελτιώσει την εξαρτώμενη από το ενδοθήλιο αγγειοδιαστολή. Η αμερικανική καρδιολογική ένωση συστήνει θεραπευτική άσκηση μέτριας έντασης στο 40-60% της μέγιστης πρόσληψης οξυγόνου διάρκειας 30 λεπτών όσο το δυνατόν περισσότερες ημέρες την εβδομάδα.

Χρόνια οσφυαλγία και θεραπευτική άσκηση

Ο επιπολασμός της χρόνιας οσφυαλγίας αυξάνεται με την πάροδο των ετών επηρεάζοντας συνήθως την μέση ηλικία. Προδιαθεσικοί παράγοντες για ανάπτυξη χρόνιας οσφυαλγίας είναι η σωματική αδράνεια και ο αυξημένος δείκτης μάζας σώματος. Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν υψηλά επίπεδα c-αντιδρώσας πρωτεΐνης η οποία έχει χαρακτηριστεί κλασσικά ως εξαιρετικά ευαίσθητος συστηματικός δείκτης φλεγμονής και βλάβης των ιστών. Η αυξημένη παραγωγή c-αντιδρώσας πρωτεΐνης μπορεί να θεωρηθεί υπεύθυνη για την ενεργοποίηση ή αίσθηση του μυοσκελετικού πόνου.

Η θεραπευτική άσκηση σε χρόνια οσφυαλγία μπορεί να μειώσει και να μεταβάλλει την αντίληψη του πόνου. Υπάρχουν συστήματα πολλαπλής αναλγησίας στο κεντρικό νευρικό σύστημα (οπιοειδή και μη οπιοειδή) τα οποία ενεργοποιούνται κατά τη διάρκειά της. Πίεση του αίματος, καρδιαγγειακό σύστημα, ενδοκανναβινοειδές σύστημα είναι οι πιο πρόσθετοι δυνατοί μηχανισμοί που εμπλέκονται στη μειωμένη ευαισθησία στον πόνο μετά από θεραπευτική άσκηση.

Η μειωμένη ευαισθησία στον πόνο περιλαμβάνει και την ενεργοποίηση της προσαρμοσμένης διαμόρφωσης του πόνου. Σύμφωνα με αυτή ο πόνος από ένα επιβλαβές ερέθισμα (άσκηση αντιληπτή ως οδυνηρή διαδικασία) έχει σαν αποτέλεσμα την αναστολή του πόνου κατά τη διάρκεια εφαρμογής ενός δεύτερου επιβλαβούς ερεθίσματος (ο πόνος αναστέλλει τον πόνο). Αυξημένη συγκέντρωση ντοπαμίνης μετά από θεραπευτική άσκηση συσχετίζεται με άγχος που προκαλεί η δραστηριότητα, ενεργοποιώντας ενδογενείς μηχανισμούς αναστολής πόνου. Επομένως η θεραπευτική άσκηση ως στρεσσογόνος παράγοντας δημιουργίας άγχους θα μπορούσε να παράγει αναλγητικό αποτέλεσμα μέσω της προσαρμοσμένης διαμόρφωσης πόνου.

Μία παρέμβαση μέτριας έντασης θεραπευτικής άσκησης στο 40-60% του αποθεματικού καρδιακού ρυθμού διάρκειας 8 εβδομάδων με συχνότητα 3 φορές την εβδομάδα και διάρκειας 20 λεπτών θα πρέπει να προωθηθεί σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία διότι σε συνδυασμό με συμβατική φυσικοθεραπεία μειώνει σημαντικά τον χρόνιο πόνο στην οσφύ κατά 47%.

Η τρέχουσα εποπτεία από φυσικοθεραπευτή αποτελεί αναπόσπαστο μέρος μιας εξατομικευμένης παρέμβασης θεραπευτικής άσκησης. Αυξάνει την προσήλωση των ασθενών στον τελικό στόχο όσον αφορά την ένταση της. Βελτιώνει μακροπρόθεσμα την αποκατάσταση, με καλύτερη κατανόηση των ωφελειών από τους ασθενείς, βοηθώντας στη τροποποίηση του πόνου ανάλογα με τα επίπεδα φυσικής κατάστασης.