Πρόωρη εμμηνόπαυση και ορμονική θεραπεία

Η πρόωρη εμμηνόπαυση είναι μια πάθηση που έχει σημαντικές επιπτώσεις στην υγεία της γυναίκας, αφού της στερεί από νωρίς την προστατευτική ασπίδα των οιστρογόνων. Αντιμετωπίζεται επιτυχώς με τη χορήγηση της κατάλληλης ορμονικής θεραπείας, η οποία, όμως, εκτός της προστατευτικής της δράσης, αναπτύσσει και ορισμένες παρενέργειες. Ας δούμε με τη σειρά όλες τις παραμέτρους του θέματος:

Τι είναι η εμμηνόπαυση

Εμμηνόπαυση είναι η οριστική διακοπή της έμμηνης ρύσης, που οφείλεται στην εξάντληση των ωοθυλακίων της ωοθήκης. Θεωρούμε ότι έχει εγκατασταθεί η εμμηνόπαυση, όταν έχει μεσολαβήσει χρονικό διάστημα ενός έτους από την τελευταία περίοδο. Η εμμηνόπαυση σηματοδοτεί τη μετάβαση από την παραγωγική ηλικία της γυναίκας στη μη παραγωγική. Πρόκειται δηλαδή για το τέλος της γυναικείας γονιμότητας, αφού οι ωοθήκες σταματούν να παράγουν ωάρια. Συνήθως, εμφανίζεται σε ηλικία 45 ως 55 ετών και κατά μέσο όρο στα 51 χρόνια της ηλικίας της γυναίκας.

Οι ορμονικές μεταβολές μπορεί να αρχίσουν αρκετά χρόνια πριν την εμμηνόπαυση. Έτσι, η μετάβαση στην εμμηνόπαυση συνήθως γίνεται σταδιακά: ξεκινάει με βράχυνση της διάρκειας του κύκλου κατά 2 ως 5 μέρες, συνεχίζεται με τη μείωση των ωοθυλακιορρηκτικών κύκλων και ολοκληρώνεται με την παύση της παραγωγής οιστρογόνων από τον οργανισμό και την εμφάνιση των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης. Η μεταβατική χρονική περίοδος που προηγείται της εμμηνόπαυσης και κατά την οποία έχουν αρχίσει ορμονικές ανωμαλίες και ανωμαλίες του εμμηνορυσιακού κύκλου ονομάζεται περιεμμηνόπαυση ή κλιμακτήριος.

Αιτία της εμμηνόπαυσης

Άμεση αιτία της εμμηνόπαυσης είναι η οριστική παύση της ωοθηκικής λειτουργίας. Κάθε γυναίκα γεννιέται με ορισμένο αριθμό ωοθυλακίων στις ωοθήκες της, από τα οποία σε κάθε κύκλο παράγεται ένα ωάριο. Όταν τα ωοθυλάκια εξαντληθούν, τότε μειώνεται η παραγωγή των ορμονών και σταματάει η περίοδος, οπότε η γυναίκα εισέρχεται στη φάση της εμμηνόπαυσης.

Συμπτώματα της εμμηνόπαυσης

Η μείωση της έκκρισης των οιστρογόνων αποτελεί και τη βασική αιτία των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης. Τα εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα διακρίνονται σε αγγειοκινητικά, ψυχικά και σεξουαλικά/ουρογεννητικά. Το συχνότερο και ίσως το πιο ενοχλητικό από τα συμπτώματα είναι οι συχνές εξάψεις, που παρουσιάζονται περίπου στο 70% των γυναικών. Επίσης, εμφανίζονται εφίδρωση, ξηρότητα κόλπου, διαταραχές ύπνου, εναλλαγές συναισθήματος, μειωμένη σεξουαλική διάθεση, χρόνια κόπωση, δυσουρία, υποτροπιάζουσες κυστίτιδες και κολπίτιδες και άλλα.

Πώς διαγιγνώσκεται η εμμηνόπαυση

Η διάγνωση γίνεται κλινικά με τη λήψη του ιστορικού της ασθενούς (συμπλήρωση 12 μηνών αμηνόρροιας και ύπαρξη συμπτωμάτων εμμηνόπαυσης) και με κολπικό υπερηχογράφημα, όπου εξετάζονται το μέγεθος και η μορφολογία των ωοθηκών, καθώς και η ύπαρξη ή μη ωοθυλακίων. Σε περίπτωση αμφιβολίας, η διάγνωση της εμμηνόπαυσης μπορεί να επιβεβαιωθεί εργαστηριακά με τη μέτρηση της ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH) στο αίμα (>40 U/ml). Η διάγνωση συμπληρώνεται με τεστ-Παπ, το οποίο θα δείξει ατροφία του κόλπου λόγω έλλειψης των οιστρογόνων.

Επιπτώσεις στην υγεία της γυναίκας

Πέραν των ανωτέρω συμπτωμάτων, που αποτελούν τις βραχυχρόνιες επιπτώσεις της εμμηνόπαυσης, οι μακροχρόνιες επιπτώσεις της εστιάζονται κυρίως στον κίνδυνο οστεοπόρωσης και καρδιαγγειακών νοσημάτων. Κατ’ αρχάς, η οστεοπόρωση οφείλεται στην πτώση των ωοθηκικών οιστρογόνων, που σηματοδοτεί μια περίοδο απώλειας οστικής μάζας, ιδίως της σπονδυλικής στήλης, που οδηγεί σε μείωση της ανθεκτικότητας του σκελετού. Η οστική αποδόμηση εξελίσσεται γρήγορα κυρίως στην αρχή της εμμηνόπαυσης. Ο κίνδυνος οστεοπορωτικού κατάγματος αυξάνεται λόγω της τυχόν συνύπαρξης και άλλων παραγόντων που προδιαθέτουν για οστεοπόρωση, όπως κάπνισμα, έλλειψη σωματικής άσκησης, οικογενειακό ιστορικό κλπ. Όσον αφορά τις καρδιαγγειακές νόσους, οι προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες προστατεύονται έναντι αυτών λόγω της δράσης των οιστρογόνων. Όμως, κατά την εμμηνόπαυση η πτώση των οιστρογόνων οδηγεί σε μια σειρά αλλαγών (αύξηση ολικής και LDL χοληστερόλης, αύξηση σωματικού βάρους κλπ.) που αυξάνουν τον κίνδυνο των νοσημάτων αυτών.

Τι είναι η πρόωρη εμμηνόπαυση και η πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια (ΠΩΑ)

Η εμμηνόπαυση χαρακτηρίζεται ως πρώιμη, όταν συμβαίνει πριν την ηλικία των 45 ετών, ενώ, αν εμφανιστεί πριν την ηλικία των 40 ετών, χαρακτηρίζεται ως πρόωρη. Ειδικότερη περίπτωση αποτελεί η λεγόμενη «πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια» (ΠΩΑ), δηλαδή η δυνητικά αναστρέψιμη κατάσταση που εμφανίζεται σε γυναίκες με ηλικία κάτω 40 ετών και χαρακτηρίζεται από απουσία έμμηνης ρύσης, μείωση των οιστρογόνων και αυξημένα επίπεδα γοναδοτροπινών. Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις, η εργαστηριακή εικόνα είναι ταυτόσημη με αυτήν της φυσιολογικής εμμηνόπαυσης, παρατηρείται δηλαδή υψηλή τιμή FSH και χαμηλή τιμή οιστραδιόλης. Συμπληρωματικά, πρέπει να πραγματοποιούνται εξετάσεις θυρεοειδικής και επινεφριδικής λειτουργίας και έλεγχος μεταβολισμού σακχάρου, προκειμένου να αποκλειστεί δυσλειτουργία και άλλων ενδοκρινών αδένων, και, ειδικά σε νεότερες ασθενείς, έλεγχος καρυοτύπου, για να αποκλειστεί το σύνδρομο Turner.

Η πρόωρη εμμηνόπαυση εμφανίζεται περίπου στο 1% των γυναικών κάτω των 40 ετών. Προσοχή, όμως! Δεν είναι απλά μια εμμηνόπαυση που έρχεται νωρίτερα, αλλά πρόκειται για νόσο, η οποία μάλιστα σχετίζεται με μεγάλη αύξηση της συχνότητας της οστεοπόρωσης και των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Η ασθενής που διαγιγνώσκεται με πρόωρη εμμηνόπαυση ή με ΠΩΑ πρέπει να λάβει θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης μέχρι την ηλικία που θα ξεκινούσε φυσιολογικά η εμμηνόπαυση.

Αιτίες πρόωρης εμμηνόπαυσης

Η αιτία της πρόωρης εμμηνόπαυσης συνήθως δεν διαγιγνώσκεται. Πιθανές αιτίες της πρόωρης έκπτωσης της ωοθηκικής λειτουργίας μπορεί να είναι η αυτοάνοση καταστροφή των ωοθηκών, χρωμοσωμικές ανωμαλίες (σύνδρομο Turner), ιατρικές θεραπείες όπως χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία ή χειρουργική αφαίρεση ωοθηκών ή μήτρας και άλλα.

Ο ρόλος της ορμονικής θεραπείας

Στόχος της ορμονικής θεραπείας υποκατάστασης είναι αφενός η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης, αφετέρου η πρόληψη των μακροχρόνιων – και σοβαρότερων – επιπτώσεών της. Δεδομένου δε ότι σχεδόν όλες οι επιπτώσεις της εμμηνόπαυσης οφείλονται στην έλλειψη οιστρογόνων, η χορήγηση ορμονικής θεραπείας αποσκοπεί στην αποκατάσταση ενός επιπέδου οιστρογόνων στον οργανισμό, το οποίο μπορεί να θεραπεύσει ή να προλάβει τις συνέπειες της εμμηνόπαυσης. Στην πράξη χορηγείται μια ελάχιστη δόση οιστρογόνων, όση χρειάζεται για να επιτελέσει τον παραπάνω ρόλο. Ένδειξη για τη χορήγηση ορμονικής θεραπείας αποτελεί η εμφάνιση συμπτωμάτων μέσου ή σοβαρού βαθμού ή συμπτωμάτων ουρογεννητικής ατροφίας. Επίσης, όταν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος οστεοπόρωσης.

Στην περίπτωση, όμως, της πρόωρης εμμηνόπαυσης, χορηγείται πολύ μεγαλύτερη ποσότητα ορμονών, ώστε να αποκατασταθεί στον οργανισμό το επίπεδο ορμονών (οιστρογόνων και προγεστερόνης) που θα υπήρχε φυσιολογικά στη συγκεκριμένη ηλικία, ανεξάρτητα από την ύπαρξη συμπτωματολογίας.

Μαζί με τα οιστρογόνα χορηγείται και κάποιο προγεσταγόνο, ώστε να εξισορροπηθεί η δράση των οιστρογόνων και να προληφθεί η υπερπλασία του ενδομητρίου. Σε γυναίκες, όμως, που έχουν υποστεί υστερεκτομή, αρκεί η χορήγηση οιστρογόνων ή τιβολόνης.

Η ορμονική θεραπεία χορηγείται: α) από του στόματος σε μορφή δισκίων ή β) διαδερμικά, είτε σε μορφή επιθεμάτων είτε σε μορφή δερματικής γέλης (gel). Στην περίπτωση συμπτωμάτων αποκλειστικά ουρογεννητικής ατροφίας, μπορεί να χορηγηθεί τοπικά κολπική κρέμα ή υπόθετα. Η θεραπεία μπορεί να είναι συνεχής ή κυκλική.

Αποτελέσματα της ορμονικής θεραπείας

Τί επιτυγχάνει η ορμονική θεραπεία; Αναστέλλει την απώλεια οστικής μάζας, μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο σπονδυλικού κατάγματος και κατάγματος ισχίου κατά 35%, μειώνει σε σημαντικό βαθμό τις εξάψεις, βελτιώνει τα ψυχολογικά και σεξουαλικά συμπτώματα της εμμηνόπαυσης και αναπτύσσει πολλαπλή καρδιοπροστατευτική δράση.

Ειδικότερα, στην περίπτωση της πρώιμης ωοθηκικής ανεπάρκειας, η χορήγηση της ορμονικής θεραπείας υποκατάστασης μπορεί να επαναφέρει κατά διαστήματα την ωοθηκική λειτουργία, με αποτέλεσμα να γίνεται ωοθυλακιορρηξία και να μπορεί να επιτευχθεί αυτόματη εγκυμοσύνη.

Αυτό, βέβαια, δεν ισχύει στην πρόωρη εμμηνόπαυση, αφού είναι οριστική, και η εγκυμοσύνη μπορεί να επιτευχθεί μόνο με δωρεά ωαρίων και εξωσωματική γονιμοποίηση. Εάν, όμως, βρίσκεται σε αρχικό στάδιο, η χορήγηση ορμονικής θεραπείας μπορεί να επαναφέρει έστω και προσωρινά την ωοθηκική λειτουργία και να επιτρέψει στη γυναίκα να συλλάβει.

Παρενέργειες της ορμονικής θεραπείας

Στις παρενέργειες της ορμονικής θεραπείας συγκαταλέγεται η ελαφριά αύξηση του κινδύνου καρκίνου του μαστού μετά τα 5 χρόνια χορήγησης. Τα από του στόματος χορηγούμενα οιστρογόνα αυξάνουν ελαφρώς τον κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, ενώ τα διαδερμικώς χορηγούμενα οιστρογόνα χαμηλής δόσης δεν φαίνεται να αυξάνουν τους κινδύνους αυτούς. Τέλος, σε γυναίκες με ακέραια μήτρα, η χορήγηση μονοθεραπείας με οιστρογόνα προκαλεί αύξηση της συχνότητας εμφάνισης υπερπλασίας και καρκίνου του ενδομητρίου.

Ποιες εξετάσεις πρέπει να γίνονται μετά τη χορήγηση ορμονικής θεραπείας

Προκειμένου να κριθεί η ανταπόκριση της ασθενούς στη θεραπεία, καλό είναι να πραγματοποιείται η πρώτη επανεκτίμηση στους 2 με 3 μήνες από την έναρξη της θεραπείας. Σε ετήσια βάση, πέραν του τακτικού γυναικολογικού ελέγχου, συνιστάται να πραγματοποιούνται μέτρηση οστικής πυκνότητας, μέτρηση αρτηριακής πίεσης, βασικός βιοχημικός έλεγχος και έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας και λιπιδίων.

Εν κατακλείδει: η χορήγηση ορμονικής θεραπείας υποκατάστασης μπορεί όχι μόνο να προστατεύσει την υγεία της γυναίκας από τις νόσους που σχετίζονται με την εμμηνόπαυση (φυσιολογική ή πρόωρη), αλλά και να βελτιώσει την ποιότητα της ζωής της μετριάζοντας τα εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα. Σε κάθε περίπτωση, πρέπει να προηγηθεί συζήτηση με το γιατρό σχετικά με τα οφέλη αλλά και τις πιθανές παρενέργειες της θεραπείας αυτής.