Σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς: Αντικατάσταση, βαλβιδοπλαστική ή κλιπ;

Η ανεπάρκεια μιτροειδούς εμφανίζεται όταν η μιτροειδής βαλβίδα, που βρίσκεται στο εσωτερικό της καρδιάς, χάνει την ικανότητα να κλείνει αιματοστεγώς κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε συμπτώματα (δύσπνοια κ.α.) και κακή καρδιακή λειτουργία. Ποιες όμως είναι οι επεμβατικές θεραπευτικές επιλογές που έχουμε και ποια είναι η πιο σωστή;

1. Η πρώτη επιλογή είναι η αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας. Κατά την επέμβαση αυτή η βαλβίδα (τμήμα ή ολόκληρη) αφαιρείται και τη θέση της παίρνει μια προσθετική. Η προσθετική βαλβίδα μπορεί να είναι βιολογική (από ιστό βοδινό ή χοίρειο) ή μηχανική (‘μεταλλική’). Η επέμβαση αυτή γίνεται πάντα με τη βοήθεια του μηχανήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας, αφού η καρδιά πρέπει να σταματήσει για να αντικατασταθεί η βαλβίδα που, όπως αναφέραμε, βρίσκεται στο εσωτερικό της καρδιάς.

Πλεονεκτήματα:

• Επέμβαση εκλογής για βαλβίδες σε άσχημη κατάσταση που δεν μπορούν να επιδιορθωθούν ή σε βαλβίδες που ανεπαρκούν λόγω άλλων καρδιοπάθειων (από ισχαιμία, διάταση κλπ).

Μειονεκτήματα:

• Επέμβαση ελαφρώς υψηλότερου κινδύνου συγκριτικά με τη βαλβιδοπλαστική
• Μακροπρόθεσμα, η προσθετική βαλβίδα επηρεάζει την εύρυθμη λειτουργία της καρδιάς με κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας.
• Υψηλότερος κίνδυνος εμφάνισης θρόμβωσης, αιμορραγίας ή και ενδοκαρδίτιδας συγκριτικά με τη βαλβιδοπλαστική.

 2. Η βαλβιδοπλαστική της μιτροειδούς βαλβίδας είναι στην ουσία η επιδιόρθωσή της. Δηλαδή, με τη χρήση διαφόρων επισκευαστικών τεχνικών, διατηρούμε τη φυσική βαλβίδα και την επιδιορθώνουμε έτσι ώστε πλέον να είναι αιματοστεγής. Έτσι αποφεύγουμε τη χρήση προσθετικού υλικού κατά το δυνατόν. Και στην περίπτωση αυτή, η επέμβαση γίνεται με τη βοήθεια του μηχανήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας, αφού η καρδιά πρέπει να σταματήσει για να πραγματοποιηθεί η βαλβιδοπλαστική.

Πλεονεκτήματα:

• Διατήρηση της φυσικής βαλβίδας
• Μειωμένη πιθανότητα θρόμβωσης, ενδοκαρδίτιδας, αιμορραγίας συγκριτικά με την αντικατάσταση
• Διατήρηση μακροπρόθεσμα της καρδιακής λειτουργίας
• Επέμβαση χαμηλότερου κινδύνου συγκριτικά με την αντικατάσταση

Μειονεκτήματα:

• Απαιτείται άριστη κατάρτιση του χειρουργού σε εξειδικευμένα κέντρα για μια επιτυχημένη βαλβιδοπλαστική που θα διαρκέσει στο χρόνο.
• Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις βαλβίδων που ανεπαρκούν λόγω άλλων καρδιοπάθειων (ισχαιμικών, διατατικών κλπ) πιθανόν να είναι προτιμότερη η αντικατάσταση ή το κλιπ

Και για τις δύο παραπάνω τεχνικές (αντικατάσταση/ βαλβιδοπλαστική), υπάρχουν διαφορετικοί συνδυασμοί χειρουργικών τομών για να έχουμε πρόσβαση στη βαλβίδα. Ο κλασικός είναι μέσω στερνοτομής, ενώ ο πιο εξελιγμένος είναι με μικρές οπές με τη χρήση θωρακοσκοπίου ή ρομπότ. Η διαφορά στην πρόσβαση έχει να κάνει με τη μείωση του χειρουργικού τραύματος, την ταχύτερη κινητοποίηση, τη βραχύτερη παραμονή στο νοσοκομείο και τη βελτίωση του αισθητικού αποτελέσματος. Δυστυχώς, το κόστος των υλικών είναι υψηλότερο στις θωρακοσκοπικές τεχνικές. Μακροπρόθεσμα, το αποτέλεσμα είναι το ίδιο όποια πρόσβαση και αν επιλέξει κανείς.

3. Τέλος, η τοποθέτηση κλιπ (mitraclip) είναι μια από τις πιο πρόσφατες τεχνικές στην αντιμετώπιση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας. Στην ουσία, μετά από παρακέντηση της μηριαίας φλέβας και με τη βοήθεια καθετήρων τοποθετείται ένα κλιπ σαν μανταλάκι που συγκρατεί τις γλωχίνες της βαλβίδας που προκαλούν την ανεπάρκεια. Δεν απαιτούνται τομές ούτε χρήση μηχανήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας αφού η καρδιά συνεχίζει να λειτουργεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Αυτή, πραγματοποιείται συνηθέστερα από ομάδες επεμβατικής καρδιολογίας.

Πλεονεκτήματα:

• Κλιπ μπορεί να τοποθετηθεί σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου για αντικατάσταση ή βαλβιδοπλαστική που δεν μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση
• Πιθανόν να έχει ένδειξη σε ανεπάρκειες που προκλήθηκαν λόγω άλλων καρδιοπάθειων (ισχαιμικών, διατατικών κλπ).

Μειονεκτήματα:

• Δεν μπορούν όλες οι ανεπάρκειες της μιτροειδούς να αντιμετωπιστούν με κλιπ. Πρέπει να πληρούνται συγκεκριμένα ανατομικά και υπερηχογραφικά κριτήρια
• Η επέμβαση με κλιπ συνήθως αφήνει υπολειμματική ανεπάρκεια μιτροειδούς και άρα είναι λιγότερο αποτελεσματική από τη βαλβιδοπλαστική ή αντικατάσταση
• Σε βάθος μερικών ετών, οι βαλβίδες που διορθώθηκαν με κλιπ τείνουν να ανεπαρκούν ξανά με αποτέλεσμα να χρειάζεται νέα παρέμβαση
• Αποτελεί νέα μέθοδο συγκριτικά με αυτές που αναφέραμε πιο πάνω, επομένως ακόμα δεν γνωρίζουμε τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματά της
• Υψηλότερο κόστος
• Απαιτείται ομάδα με κατάρτιση και εξειδίκευση στην τοποθέτηση κλιπ.

Από τα παραπάνω, διαπιστώνουμε ότι οι επιλογές αντιμετώπισης της ανεπάρκειας της μιτροειδούς είναι πολλές. Ιδανικότερη είναι η βαλβιδοπλαστική που πρέπει πάντα να προτιμάται από τους ασθενείς και να πραγματοποιείται από χειρουργούς με τη σχετική εμπειρία και εκπαίδευση. Από την άλλη, ασθενείς που παλαιότερα δεν τύχαιναν καμίας παρέμβασης λόγω υψηλού κινδύνου, μπορούν πλέον να υποβληθούν σε τοποθέτηση κλιπ.