Η σπαστικότητα στη ΣΚΠ: Θεραπευτικές επιλογές

Τι είναι η σπαστικότητα;

Η σπαστικότητα είναι αποτέλεσμα βλάβης του ανώτερου κινητικού νευρώνα (εγκέφαλος ή νωτιαίος μυελός) στα πλαίσια της ΣΚΠ. Eίναι κινητική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από ταχυτητοεξαρτώμενη αύξηση του μυϊκού τόνου και επικρατεί στους καμπτήρες μύες των άνω άκρων, στους εκτείνοντες των κάτω άκρων και πιο συχνά στους πρηνιστές από τους υπτιαστές μυς.

Η σπαστικότητα οδηγεί μέσω της αύξησης του μυϊκού τόνου σε μειωμένη μυϊκή ισχύ και επηρεασμό της διάρκειας της κίνησης. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ασυνέργεια αγωνιστών και ανταγωνιστών μυών οδηγώντας σε διαταραχή της αρμονίας της κίνησης.

Ο μυϊκός τόνος μπορεί να είναι μονίμως αυξημένος (μόνιμη σπαστικότητα) ή διαλείπων (παροξυσμική σπαστικότητα). Ανάλογα με τη βαρύτητα της σπαστικότητας μπορεί να εμφανίζονται συνοδοί νευροπαθητικοί πόνοι, παρατεταμένες συσπάσεις των μυών όπως π.χ.

των προσαγωγών, όπως και διαταραχή της κένωσης της ουροδόχου κύστης προκαλώντας σημαντική επιβάρυνση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Ποια είναι η πρωτεύουσα θεραπευτική επιλογή;

Στην αντιμετώπιση της σπαστικότητας πρωτεύοντα ρόλο κατέχει η εντατική φυσιοθεραπευτική αγωγή, είτε σε κλινική αποκατάστασης είτε σε επίπεδο εξωτερικού φυσιοθεραπευτηρίου. Οι φυσιοθεραπείες θα πρέπει να ακολουθούνται τουλάχιστον δύο φορές εβδομαδιαίως.

Σημαντική είναι η χρήση υποστηρικτικών φυσιοθεραπευτικών μέσων όπως ειδικά ποδήλατα άσκησης της σπαστικότητας (Motomed), τα οποία επιτρέπουν την ελάττωση της σπαστικότητας για αρκετές ώρες κατά τη διάρκεια της ημέρας. Η αεροβική γυμναστική μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση της ευδιαδοχοκινησίας, της καρδιαγγειακής λειτουργίας και να συμβάλει στην ευεξία του ασθενούς.

Ποιες φαρμακευτικές ουσίες δρουν θετικά στη σπαστικότητα;

Φαρμακευτικώς χρησιμοποιούνται στη θεραπευτική της σπαστικότητας ουσίες όπως η τολπεριζόνη, η μπακλοφένη και τιζανιδίνη με καλά αποτελέσματα, ιδιαίτερα σε βλάβες του νωτιαίου μυελού στα πλαίσια της ΣΚΠ. Οι θεραπείες αυτές ανάλογα με το φαρμακοδυναμικό τους προφίλ διανέμονται σε ισόποσες δόσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Συχνές παρενέργειες είναι το αίσθημα κόπωσης, η ναυτία, διάρροιες και ψυχωσικά συμπτώματα.

Τα τελευταία χρόνια μελετούνται εκτενώς νεότερες ουσίες όπως η μεμαντίνη, η ντατρολένη και τα πρώτα αποτελέσματα αναμένονται. Η αποτελεσματικότητα της Γκαμπαπεντίνης αποδείχθηκε σε δύο διπλά τυχαιοποιημένες και ελεγμένες με εικονικό φάρμακο μελέτες (double blind-placebo controlled).

Τελευταία φαρμακευτική εξέλιξη στη θεραπεία της σπαστικότητας αποτελούν τα κανναβινοειδή. Σε μία πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς ύστερα από λήψη τετραϋδροκανναβινόλης (Tetrahydrocannabinol) παρατηρήθηκε βελτίωση της ικανότητας βάδισης όπως και η υποκειμενική ελλάτωση των αλγεινών συμπτωμάτων που συνόδευαν τη σπαστικότητα.

Η ευφορική δράση των κανναβινοειδών στα συγκεκριμένα σκευάσματα μπλοκαρίστηκε φαρμακολογικά μέσω ενός χημικού έκδοχου που συνδέεται στους αντίστοιχους υποδοχείς του κεντρικού νευρικού συστήματος, αποτρέποντας παράλληλα τον εθισμό στο φάρμακο.

Εξαιτίας του ιδιαίτερου φαρμακολογικού τους προφίλ η συνταγογράφησή τους γίνεται σε ασθενείς με ΣΚΠ ύστερα από αυστηρό έλεγχο της ένδειξής της και έχει ξεκινήσει ήδη σε χώρες όπως η Γερμανία.

Ποιες οι νεώτερες εξελίξεις στη θεραπευτική της σπαστικότητας;

Στη θεραπευτική φαρέτρα κατά της σπαστικότητας προστέθηκαν τα τελευταία χρόνια τρεις καινοτόμες θεραπείες, η ενδομυϊκή έγχυση Botulinum Toxin, η συνεχής έγχυση μπακλοφένης μέσω αντλίας στο μυελικό σωλήνα (intrathecal application) και η έγχυση κρυσταλλικής κορτιζόνης (Triamcinolon-A) στον μυελικό σωλήνα μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης (intrathecal application).

Πότε χρησιμοποιείται το Botox στη σπαστικότητα;

Ένδειξη χρήσης της Botulinumtoxin (Botox) έχουν οι ασθενείς με ΣΚΠ με εντοπισμένη σπαστικότητα (π.χ. των προσαγωγών μυών, καμπτήρων μυών του άνω άκρου, εκτεινόντων του κάτω άκρου), στους οποίους γίνεται τοπική ενδομυϊκή έγχυση με καλά αποτελέσματα.

Η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί ανά τακτά χρονικά διαστήματα (συνήθως 3 μήνες) και στερείται σοβαρών παρενεργειών.

Σε περιπτώσεις εκτεταμένης σπαστικότητας που εντοπίζεται σε περισσότερα του ενός άκρα, οι δόσεις που απαιτούνται για την αντιμετώπιση όπως και η αναγκαιότητα έγχυσης του φαρμάκου σε πολλαπλούς μύες καθιστά τη θεραπεία δυσχερή και με αμφίβολα αποτελέσματα.

Πότε χρησιμοποιείται η αντλία μπακλοφένης στη σπαστικότητα;

Η συνεχής έγχυση μπακλοφένης μέσω εμφυτευμένης αντλίας στον μυελικό σωλήνα (intrathecal application) αφορά ασθενείς με βαριά σπαστικότητα, η οποία είναι ανθεκτική στη θεραπεία με φάρμακα από του στόματος. Ιδιαιτέρως στη σπαστικότητα που προέρχεται από απομυελινωτικές βλάβες του νωτιαίου μυελού στα πλαίσια της ΣΚΠ, επιτυγχάνεται η σημαντική βελτίωση του μυϊκού τόνου του ασθενούς και κατά συνέπεια της ποιότητας ζωής.

Οι παρενέργειες από αυτήν τη θεραπεία είναι η μυϊκή αδυναμία εκ υπερδοσολογίας, η κεφαλαλγία, οι λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος όπως και οι επιπλοκές τοποθέτησης της αντλίας (υποδόρια συλλογή υγρού, αποσύνδεση ή σφάλμα του καθετήρα ή της αντλίας καθεαυτής).

Απαιτείται συνεπώς η συμβουλή ενός πεπειραμένου και εξειδικευένου στη μέθοδο νευρολόγου και νευροχειρουργού, καθώς και η συνεχής παρακολούθηση του ασθενούς σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου.

Πότε χρησιμοποιείται η έγχυση κρυσταλλικής κορτιζόνης Triamcinolon-A στη σπαστικότητα;

Η έγχυση κρυσταλλικής κορτιζόνης Triamcinolon-A στο μυελικό σωλήνα μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης (intrathecal application) είναι μία μέθοδος που χρησιμοποιείται σε σύγχρονα κέντρα του εξωτερικού, ιδιαίτερα στη Γερμανία, για την αντιμετώπιση της σπαστικότητας στη ΣΚΠ, με πολύ καλά έως τώρα κλινικά αποτελέσματα.

Η θεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς που εμφανίζουν σπαστικότητα που προέρχεται εντοπιστικά από απομυελινωτικές βλάβες του νωτιαίου μυελού στα πλαίσια της ΣΚΠ.

Η κρυσταλλικής μορφής κορτιζόνη εμφανίζει την ικανότητα να διαλύεται στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό βραδέως, σε μία χρονική περίοδο 4-6 εβδομάδων, προσφέροντας στον ασθενή βελτίωση του μυϊκού τόνου για αρκετό χρονικό διάστημα. Η θεραπεία επαναλαμβάνεται κάθε 6-8 εβδομάδες και μπορεί να διενεργείται μακροχρόνια.

Εξαιτίας του επεμβατικού της χαρακτήρα, πρέπει να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού, όπως η Πανεπιστημιακή Κλινική St. Josef στο Bochum της Γερμανίας. Σε μελέτες ασθενών με ΣΚΠ, διαπιστώθηκε ύστερα από επανειλημμένες θεραπείες βελτίωση τόσο της σπαστικότητας όσο και του βαθμού αναπηρίας στην κλίμακα EDSS.