Φυσιοθεραπευτική Προσέγγιση στα Εγκεφαλικά Επεισόδια

Τα εγκεφαλικά επεισόδια μπορεί να οδηγήσουν σε αναπηρία η οποία συνήθως επηρεάζει δραματικά την κοινωνική και επαγγελματική ζωή του ασθενούς. Η ξαφνική αλλαγή στις ικανότητες και δραστηριότητες του ατόμου επηρεάζει άμεσα όχι μόνο τον ίδιο τον ασθενή αλλά και τον ή την σύζυγο, τα παιδιά και τους φίλους του.

Ο βασικός στόχος της φυσικοθεραπείας στην αποκατάσταση των εγκεφαλικών επεισοδίων είναι η βελτίωση των κινητικών δυσλειτουργιών των ασθενών με σκοπό την ανεξαρτησία τους και την επανένταξη τους στο οικογενειακό και επαγγελματικό τους περιβάλλον.

Τα προβλήματα που συνήθως παρουσιάζονται μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο είναι τα εξής

• Αδυναμία (Ημιπάρεση) ή παράλυση στην μία πλευρά του σώματος η οποία μπορεί να είναι σε όλη την πλευρά ή μόνο στο πόδι ή το χέρι. Η αδυναμία ή παράλυση παρατηρείται στο αντίθετο τμήμα του σώματος από ότι είναι η βλάβη στον εγκέφαλο. Δηλαδή αν η βλάβη είναι στο αριστερό τμήμα του εγκεφάλου η παράλυση ή πάρεση εμφανίζεται στο δεξί τμήμα του σώματος
• Σπαστηκότητα, μυϊκή δυσκαμψία και επώδυνους μυϊκούς σπασμούς 
• Διαταραχές στην ισορροπία και την νευρομυική συναρμογή
• Προβλήματα έκφρασης και κατανόησης του γραπτού και προφορικού λόγου
• Άγνοια για την ύπαρξη του άλλου μισού του σώματος του
• Πόνος 
• Προβλήματα μνήμης , σκέψης, προσοχής και εκμάθησης
• Διαταραχές ούρησης και αφόδευσης
• Κόπωση
• Δυσκολία στον έλεγχο των συναισθημάτων
• Κατάθλιψη
  · Δυσκολίες στην αυτοεξυπηρέτηση

Όπως γίνεται αντιληπτό οι επιπτώσεις μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο είναι πολυδιάστατες και αλληλεπιδρούν μεταξύ τους σε σχέση με την σωστή αποκατάσταση. Για παράδειγμα ο φυσιοθεραπευτής μπορεί να έχει πλήρως αποκαταστήσει την κινητικότητα του άνω άκρου ενός ημιπληγικού ασθενούς αλλά ο ασθενής δυσκολεύεται να επανενταχθεί στο κοινωνικό και επαγγελματικό του περιβάλλον λόγω προβλημάτων έκφρασης και κατανόησης του λόγου.

Για αυτό η αποκατάσταση του ημιπληγικού ασθενούς πρέπει να είναι πολύπλευρη, όπου ένα μέρος γίνεται από τον φυσιοθεραπευτή.

Σε ειδικά κέντρα αποκατάστασης ο φυσιοθεραπευτής κάτω από τις οδηγίες του θεράποντα ιατρού και του ιατρού αποκατάστασης, συνεργάζεται με τον εργοθεραπευτή, τον ψυχολόγο, τον λογοθεραπευτή και τον κοινωνικό λειτουργό με σκοπό την ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΕΝΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ του ασθενούς.

Ο συντονισμός των παραπάνω ειδικοτήτων και η συνεργασία του ασθενούς και του οικογενειακού του περιβάλλον προδιαθέτουν μία επιτυχή αποκατάσταση.
Εκτός από τον συντονισμό της ομάδας αποκατάστασης και την συνεργασία του ασθενούς ο βαθμός αποκατάστασης του εξαρτάται και από άλλους παράγοντες όπως, το επίπεδο και την έκταση της βλάβης των νευρικών κύτταρων του εγκέφαλου, την ηλικία και τα προϋπάρχοντα προβλήματα υγείας.

Τέλος, η χρονική στιγμή έναρξης του προγράμματος αποκατάστασης παίζει σημαντικότατο ρόλο για μια επιτυχή παρέμβαση. Όσο πιο γρήγορα ξεκινήσει το πρόγραμμα αποκατάστασης ένας ασθενής τόσο μεγαλύτερες πιθανότητες έχει να επανάκτηση πλήρως τις δραστηριότητες του.

Η αποκατάσταση ενός ημιπληγικού ασθενούς μπορεί να χωριστεί σε δυο στάδια , το αρχικό και το στάδιο της σχετικής ανάρρωσης. Οι στόχοι και οι παρεμβάσεις της φυσικοθεραπείας σε αυτά τα δύο σταδία είναι διαφορετικοί ενώ μερικές φυσιοθεραπευτικές παρεμβάσεις του αρχικού σταδίου να μπορεί συνεχισθούν και στο επόμενο στάδιο αν τις έχει ανάγκη ο ασθενής.

Πρέπει να τονισθεί ότι η φυσικοθεραπεία δεν στοχεύει στην θεραπεία των νεκρών νευρικών κυττάρων του εγκεφάλου αλλά στην διόρθωση όσο είναι δυνατόν των νευρομιυκών λειτουργιών του ασθενούς εκπαιδεύοντας άλλα τμήματα του εγκεφάλου και δραστηριοποίηση ικανοτήτων οι οποίες βρίσκονταν σε αχρηστία.

Η πορεία της αποκατάστασης ενός ασθενούς με εγκεφαλικό επεισόδιο δεν είναι ίδια για όλους τους ασθενείς. Η παρούσα περιγραφή για την φυσικοθεραπεία στα εγκεφαλικά επεισόδια είναι γενική και δεν μπορεί να εμβαθύνει περισσότερο την φυσιοθεραπευτική προσέγγιση γιατί κάθε ασθενής ύστερα από σωστή φυσιοθεραπευτική αξιολόγηση πρέπει να ακολουθεί ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας.

Πρέπει να τονισθεί επίσης ότι τα στάδια και οι θεραπευτικοί στόχοι που περιγράφονται, είναι καθαρά για αναγνωστικούς σκοπούς και στην πραγματικότητα μπορεί να μην ισχύουν μια και κάθε ασθενής έχει την δική του κλινική εικόνα.

Για παράδειγμα ένας ασθενής μπορεί να μείνει για πάντα κλινήρης στο κρεβάτι λόγω του εγκεφαλικού επεισοδίου ή ένας άλλος να έχει πλήρη αποκατάσταση. Επίσης και ο χρόνος αποκατάστασης ποικίλει από ασθενή σε ασθενή. Για παράδειγμα, ένας ασθενής μπορεί να περπατήσει σε τρεις εβδομάδες ενώ ένας άλλος σε έξι μήνες.

Οι διαφορές αυτές όπως έχει αναφερθεί, οφείλονται σε διάφορους παράγοντες με πρωτεύοντα την έκταση και το σημείο της βλάβης των νευρικών κυττάρων του εγκεφάλου.

Η φυσιοθεραπευτική προσέγγιση που συνήθως εφαρμόζουν οι φυσιοθεραπευτές στα εγκεφαλικά επεισόδια είναι βασισμένη στη μέθοδο ΒΟΒΑΤΗ. Η φιλοσοφία της μεθόδου στηρίζεται στην αναχαίτιση των παθολογικών πρότυπων κινήσεων που έχει ο ασθενής λόγω του επεισοδίου με σκοπό την διευκόλυνση φυσιολογικών πρότυπων κινήσεων.

Η σπαστικότητα η οποία αναπτύσσεται εμποδίζει την αρμονία των κινήσεων δυσκολεύοντας την λειτουργικότητα των μελών του σώματος . Η σπαστικότητα μπορεί να εμφανισθεί από το αρχικό στάδιο και μπορεί να είναι μικρού ή μεγάλου βαθμού.

Ο φυσιοθεραπευτής μέσω της μεθόδου ΒΟΒΑΤΗ προσπαθεί να αναχαιτίσει την σπαστικότητα εφαρμόζοντας διάφορες θέσεις και κινήσεις για να επανεκπαιδεύσει τον ασθενή σε φυσιολογικά πρότυπα κίνησης. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθούν ειδικοί νάρθηκες και κηδεμόνες με σκοπό τη διευκόλυνση του ασθενούς και την πρόληψη παραμορφώσεων των μελών του σώματος.

Φυσικοθεραπεία στο Αρχικό Στάδιο

Εντατική Μονάδα

 Η φυσιοθεραπευτική παρέμβαση ξεκινά με την είσοδο του ασθενούς στην εντατική μονάδα. Πρωτεύοντα ρόλο αποτελεί η αναπνευστική φυσικοθεραπεία , με σκοπό 

• Τον βρογχικό καθαρισμό: απομάκρυνση των βρογχικών εγκρίσεων
• Πλήρη έκπτυξη όλων των πνευμονικών πεδίων για αποφυγή αναπνευστικών επιπλοκών
• Σωστή θέση και στάση στο κρεβάτι για την πρόληψη εισρόφησης

Σε συνεργασία ο φυσιοθεραπευτής με το υπόλοιπο νοσηλευτικό προσωπικό τοποθετεί τον ασθενή σε διάφορες θέσεις για την πρόληψη των κατακλίσεων και παθολογικών αντανακλαστικών. Επίσης ο φυσιοθεραπευτής κατά την παραμονή του ασθενούς στη μονάδα εντατικής θεραπείας εφαρμόζει παθητικές κινήσεις στα άνω και κάτω άκρα με σκοπό την διατήρηση της τροχιάς των αρθρώσεων.

Νευρολογική/Παθολογική Πτέρυγα

 Όταν ο ασθενής βγει από την εντατική μονάδα έχει συνήθως επίγνωση της κατάστασης του για αυτό καλό είναι ο φυσιοθεραπευτής να του εξηγήσει τους σκοπούς και τα μέσα της φυσικοθεραπείας. Το πρόγραμμα της φυσικοθεραπείας εξαρτάται από την ικανότητα επικοινωνίας του ασθενή και την αντίδραση του ως προς το εγκεφαλικό επεισόδιο.

Συνεχίζονται οι παθητικές κινήσεις και οι συνεχείς αλλαγές θέσεων με σκοπό την διατήρηση της τροχιάς των αρθρώσεων για την πρόληψη παραμορφώσεων και κατακλίσεων. Έμφαση δίνεται σε ορισμένες θέσεις του άνω και κάτω άκρου με σκοπό την πρόληψη επιπλοκών που είναι συχνές μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο όπως το σύνδρομο του επώδυνου ώμου και την παραμόρφωση κάμψης του κάτω άκρου.

Επίσης σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να χρειάζεται να συνεχισθεί η αναπνευστική φυσικοθεραπεία και εκτός μονάδος. Επειδή ο ασθενής αγνοεί ότι υπάρχει το άλλο μισό του σώματος του, οι συγγενείς , το κομοδίνο , τηλεόραση κτλ πρέπει να βρίσκονται προς την πάσχουσα πλευρά.

Επιπροσθέτως για να μπορεί ο ασθενής να επικοινωνεί καλύτερα τα οικεία πρόσωπα του πρέπει να του μιλούν αργά, δυνατά και καθαρά.

Κέντρο Αποκατάστασης/Τμήμα Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης/Σπίτι
Το ιδανικότερο είναι ο ασθενής να συνεχίσει το πρόγραμμα φυσικοθεραπείας στο τμήμα φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης του νοσοκομείου όπου έχει εισαχθεί ο ασθενής ή σε ειδικά κέντρα αποκατάστασης, παρά στο σπίτι.

Στα κέντρα αποκατάστασης ή στην μονάδα φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης η φυσικοθεραπεία συμπληρώνεται με εργοθεραπεία, ψυχολογική υποστήριξη και κοινωνικές υπηρεσίες με στόχο την ολική επανένταξη του ασθενούς στη ζωή.

Ο φυσιοθεραπευτής εκπαιδεύει τον ασθενή στο να γυρίζει δεξιά και αριστερά με σκοπό να σηκωθεί ο ασθενής στην καθιστή θέση και να σταθεί μόνος του αφού πρώτα έχει εξασκήσει τον ασθενή σε αντιδράσεις ισορροπίας στην καθιστή θέση.

Στο φυσιοθεραπευτικό πρόγραμμα συμπεριλαμβάνονται και ασκήσεις του κάτω άκρου με σκοπό την προετοιμασία του κάτω άκρου ώστε να δεχθεί βάρος για την θεραπεία της βάδισης. Μεγάλη προσοχή χρειάζεται το άνω άκρο για να προληφθεί ο πόνος στον ώμο και να αποκτηθούν οι κινήσεις του βραχίονα.

Η επανεκπαίδευση του άνω άκρου αποσκοπεί στην ανύψωση του βραχίονα χωρίς πόνο. Τονίζεται στους συγγενείς πόσο σημαντικό είναι να αλλάζουν συνεχώς θέση του βραχίονα και της ωμοπλάτης του ασθενούς. Επειδή ο ασθενής ίσως δεν μπορεί ακόμη να σταθεί όρθιος, η εφαρμογή υδροθεραπείας σε ειδική θεραπευτική πισίνα διευκολύνει την πιο γρήγορη ορθοστάτηση βελτιώνοντας την αυτοπεποίθηση και το ηθικό του προσφέροντας του κίνητρα για να συνεχίσει την προσπάθεια του.

Φυσικοθεραπεία στο Στάδιο Σχετικής Ανάρρωσης

Σε αυτό το στάδιο της σχετικής ανάρρωσης ο φυσιοθεραπευτής στοχεύει στη επανεκπαίδευση της βάδισης καθώς και στην λειτουργική αποκατάσταση του άνω άκρου με έμφαση στις λεπτές κινήσεις του χεριού. Για να μπορέσει να βαδίσει ο ασθενής πρώτα πρέπει να έχει αποκτήσει ισορροπία στη όρθια θέση .

Στη συνέχεια ο ασθενής εκπαιδεύεται στα διάφορα στάδια της βάδισης με πρόοδο του θεραπευτικού προγράμματος στο ανέβασμα και κατέβασμα σκάλας. Πολύ καλά θεραπευτικά αποτελέσματα έχει η επανεκπαίδευση της βάδισης σε ειδικές πισίνες με σύστημα αντίθετης ροής του νερού με ταυτόχρονη χρήση ρυθμιζόμενου ύψους βυθιζόμενης πλατφόρμας.

Ο ασθενής συνεχώς πρέπει να ενθαρρύνετε και να επιβραβεύετε για την προσπάθεια που κάνει γιατί υπάρχει κίνδυνος να απογοητευθεί και να μην θέλει να συμμετέχει στην θεραπεία. Ο φυσιοθεραπευτής πρέπει να υποδείξει στους συγγενείς του πάσχοντος ότι όσο λιγότερο τον βοηθάνε στην αυτοεξυπηρέτηση του τόσο καλύτερα για αυτόν είναι.

Η στενή και σωστή συνεργασία του φυσιοθεραπευτή και των συγγενών του πάσχοντος από εγκεφαλικό επεισόδιο μεγιστοποιεί τους ορίζοντες της αποκατάστασης.

Πηγές:
Βιβλιογραφία

Bobath, B. (1990) Adult Hemiplegia: Evaluation and Treatment. Oxford, Heinemann Medical Books.

Carr, J and Shepherd, R. (1999) Neurological Rehabilitation. Optimizing Motor Performance. Oxford Butterworh-Heinemann

Carr, J and Shepherd, R. (1980) Physiotherapy in Disorders of the Brain. Heinemann Medical Books.

Downie, A.P. (1992) Cash's Textbook of Neurology for Physiotherapists. 4th ed. London Mosby.

Thomson, A., Skinner, A. and Piercy, J. (1991) Tidy's Physiotherapy. 12th ed. Oxford Butterworh-Heinemann