Ιατρογενής νοσηρότητα: Απειλή για την υγεία

H αποτίμηση των πραγματικών διαστάσεων της συμβολής της ιατρικής στην ανθρώπινη υγεία, περιλαμβάνει εκτός από τη θετική της συνεισφορά και τις αρνητικές της επιπτώσεις ή παρενέργειες. Από την εποχή του Ιπποκράτη είχαν επισημανθεί οι βλάβες που μπορεί να προκαλέσει η αλόγιστη ιατρική πρακτική.

Το ‘ωφελείν, μη βλάπτειν’ υπήρξε και παραμένει μια από τις πιο σημαντικές ιπποκράτειες παρακαταθήκες. Το Ρωμαϊκό Δίκαιο, μάλιστα, προέβλεπε σειρά ποινών για τους υπεύθυνους (Damnum injuria datum per medicum).

Οι ποινές των ρωμαίων γιατρών για αμέλεια ή ανικανότητα κυμαίνονταν από εξορία για τους προερχόμενους από τα ανώτερα κοινωνικά στρώματα, έως θάνατο για τους λιγότερο τυχερούς γιατρούς κατώτερης κοινωνικής τάξης. Δυστυχώς, η ιπποκράτεια παραίνεση πολλές φορές αγνοήθηκε, είτε από άγνοια (όπως, για παράδειγμα, για πολλούς αιώνες με τις αφαιμάξεις), είτε για καθαρά κερδοσκοπικούς λόγους, όπως συμβαίνει συχνά στην εποχή μας.

Όσο για τις ‘ρωμαϊκές’ κυρώσεις, αυτές ίσως μόνο στις ΗΠΑ έχουν βρει φανατικούς υποστηρικτές.
Σήμερα είναι πλέον γνωστό ότι καμιά θεραπευτική παρέμβαση, χειρουργική ή φαρμακευτική, καθώς και η συντριπτική πλειοψηφία των διαγνωστικών/εργαστηριακών εξετάσεων, δεν είναι άμοιρη κινδύνων.

Οι αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία από την άσκηση της ιατρικής, που περιγράφονται με τον όρο ιατρογενής νοσηρότητα, αποτελούν πεδίο αυξανόμενου προβληματισμού και μελέτης από τη στιγμή που τα επιτεύγματα της σύγχρονης τεχνολογίας έχουν οπλίσει τα χέρια της ιατρικής με ισχυρότατες δυνάμεις.

Η ιατρογενής νοσηρότητα μπορεί να οφείλεται άλλοτε σε ιατρική αμέλεια ή ανικανότητα, και άλλοτε σε γνωστές ή άγνωστες παρενέργειες. Άλλωστε, μελέτη το 1992 στη Μ. Βρετανία, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι μόνο το 15% των ιατρικών αποφάσεων στηρίζεται σε επιστημονικά τεκμηριωμένα στοιχεία για την αποτελεσματικότητά τους.

Στις άγνωστες παρενέργειες, η ιατρική δεν φέρει ευθύνη, εφόσον βέβαια έχουν τηρηθεί όλοι οι κανόνες της ερευνητικής δεοντολογίας και έχουν εξασφαλιστεί οι απαραίτητες προϋποθέσεις πειραματικής εφαρμογής.

Η επιδημία οπισθοφακικής ινοπλασίας στα πρόωρα νεογνά λόγω υψηλών συγκεντρώσεων οξυγόνου στις θερμοκοιτίδες ήταν δύσκολο να προβλεφθεί και να προληφθεί. Στην περίπτωση των γνωστών παρενεργειών, είναι φανερό πως η ιατρική απόφαση συνδέεται με τον υπολογισμό τόσο του ‘οφέλους’ όσο και των πιθανών ‘ζημιών’, χωρίς να μπορεί πάντα να εξασφαλιστεί η σωστή ιατρική κρίση.

Υπάρχουν, όμως, και περιπτώσεις όπου η επιστημονική γνώση υποτιμάται ή παραγνωρίζεται.

Η χορήγηση οιστρογόνων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης θεωρήθηκε ανώφελη ήδη από το 1953. Μολαταύτα, συνεχίστηκαν να χορηγούνται οιστρογόνα για 20 ακόμα χρόνια, προκαλώντας καρκινογένεση και γενετική δυσπλασία στα παιδιά και καρκίνο του μαστού στις μητέρες.

Σύμφωνα με τον ριζοσπάστη αμερικανό διανοητή Ιβάν Ίλιτς, η ιατρογένεση της αρρώστιας οφείλεται στην υπερβιομηχάνιση και αποτελεί, μετά την κακή διατροφή, τον κύριο κίνδυνο για την ανθρώπινη υγεία. Ο Ίλιτς ταξινομεί την ιατρογένεση σε τρεις κατηγορίες.

Στην κλινική ιατρογένεση, η οποία αφορά τις αρνητικές παρενέργειες των ιατρικών πράξεων (λάθη, τοξικότητα φαρμάκων, κ.ά.), στην κοινωνική ιατρογένεση, η οποία οφείλεται στη συμβολή της ιατρικής στη διαιώνιση της βιομηχανικής κοινωνίας, που είναι η κύρια υπεύθυνη για τη γέννηση της αρρώστιας, και στην πολιτισμική ιατρογένεση, η οποία αλλοτριώνει το άτομο, καθιστώντας το παθητικό αποδέκτη ιατρικών θεσφάτων.

Η πολιτισμική ιατρογένεση αναιρεί την αυτονομία του ατόμου και τη δυνατότητα αυτοπροσδιορισμού του και ιατρικοποιεί βασικά ανθρώπινα βιώματα, όπως είναι η γέννηση, ο πόνος, ο θάνατος. Ο μόνος δε τρόπος για να προφυλαχτεί ο σύγχρονος άνθρωπος από την απειλή αυτή είναι με το να απομακρυνθεί από το θεσμικό ιατρικό περιβάλλον, δημιουργώντας έναν φυσικό και κοινωνικό χώρο που θα επιτρέπει την ανάπτυξη της αυτόνομης και υπεύθυνης ανθρώπινης προσωπικότητας.

Αν και η προβληματική αυτή έχει κατηγορηθεί ως ακραία και ουτοπική, γεγονός είναι ότι οι ιατρογενείς κίνδυνοι αποτελούν σημαντική απειλή για την υγεία.

Οι ιατρογενείς κίνδυνοι μπορεί να αφορούν τους αρρώστους, τους γιατρούς και τους άλλους επαγγελματίες υγείας, καθώς και τον γενικό πληθυσμό. Οι κίνδυνοι για τους αρρώστους περιλαμβάνουν τις χειρουργικές επιπλοκές, τις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις, τα λάθη και τις παρενέργειες των διαγνωστικών εξετάσεων, τη φαρμακευτική τοξικότητα.

Οι επαγγελματίες υγείας κινδυνεύουν από την ιονίζουσα ακτινοβολία, την έκθεση σε τοξικά αέρια, τις εργαστηριακές και νοσοκομειακές λοιμώξεις, την αντιμετώπιση στρεσογόνων καταστάσεων. Όσο για τον γενικό πληθυσμό, αυτός μπορεί να βρεθεί αντιμέτωπος με παθογόνους μικροοργανισμούς που έχουν αποκτήσει ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά.

Πρόσφατες έρευνες στη Μ. Βρετανία έδειξαν ότι 30.000 ασθενείς πεθαίνουν κάθε χρόνο από ιατρικά λάθη και άλλοι 20.000 από νοσοκομειακές λοιμώξεις.

Πρώτα απ' όλα, οι περισσότερες εγχειρήσεις απαιτούν τη χρήση αναισθησίας, η οποία ορισμένες φορές είναι πιο επικίνδυνη από την ίδια την εγχείρηση. Οι κίνδυνοι αυτοί έχουν μειωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια, χωρίς όμως να έχουν εξαλειφθεί.

Το 1950 σημειώθηκαν στην Αγγλία εξαιτίας της αναισθησίας 600 θάνατοι ανά 1.000.000 επεμβάσεις (1:1.650), ενώ το 1970 μειώθηκαν σε 40 (1:25.000) και στη δεκαετία του 1990 σε 20 (1:50.000).

Σε ό,τι αφορά τις ίδιες τις χειρουργικές επεμβάσεις, έρευνα του Αμερικανικού Κογκρέσου αποκάλυψε ότι στις ΗΠΑ το 1974 έγιναν 2.400.000 άσκοπες εγχειρήσεις που προκάλεσαν το θάνατο 4.900 ατόμων, ενώ το 1985 στη Μεγάλη Βρετανία διαπιστώθηκε ότι ο κίνδυνος θανάτου κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων ήταν περίπου 1,6% (1:60).

Ο κίνδυνος αυτός εξαρτάται, όπως είναι φυσικό, από το είδος της εγχείρησης, την ηλικία του ασθενούς και το επίπεδο της χειρουργικής μονάδας, ενώ στις περισσότερες περιπτώσεις παρατηρείται και σταδιακή μείωση του κινδύνου με το πέρασμα του χρόνου.

Οι επεμβάσεις εγκεφάλου, για παράδειγμα, παρουσίαζαν κίνδυνο θανάτου περίπου 1:10, που παρέμεινε σταθερός και στη δεκαετία του 1990. Αντίθετα, στις επεμβάσεις καρδιάς και θώρακα παρατηρείται σταθερή μείωση θανάτων, με αποτέλεσμα ο κίνδυνος θανάτου από 1:20 να φτάσει το 1:30.

Στις απλές εγχειρήσεις, όπως αμυγδαλεκτομές και αιμορροϊδεκτομές, ο κίνδυνος ανά 10.000 εγχειρήσεις κυμαίνεται από 0 έως 1.

Σε μια εμπιστευτική έρευνα που έγινε στη Μ. Βρετανία για τους θανάτους που συμβαίνουν πριν περάσει ένας μήνας από την εγχείρηση, διαπιστώθηκε ότι το 22% των μετεγχειρητικών θανάτων θα μπορούσε να αποφευχθεί. Στους μετεγχειρητικούς κινδύνους, και γενικότερα στους ενδονοσοκομειακούς κινδύνους, περιλαμβάνονται και οι νοσοκομειακές λοιμώξεις.

Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Στις ΗΠΑ, στις αρχές της δεκαετίας του 1990, περισσότερα από 2 εκατ. άτομα υπήρξαν θύματα ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, με αποτέλεσμα να απαιτηθούν 6 εκατ. επιπλέον μέρες νοσηλείας. Έχει υπολογιστεί για τη χώρα αυτή ότι το 5,7% των νοσηλευομένων αναπτύσσει ενδονοσοκομειακή λοίμωξη και ότι το 1% των ασθενών αυτών πεθαίνει εξαιτίας της λοίμωξης.

Το ποσοστό αυτό είναι μεγαλύτερο σε χώρες όπως η Ελλάδα, όπου οι συνθήκες νοσοκομειακής υγιεινής είναι πιο υποβαθμισμένες.

Ο κίνδυνος, βέβαια, εξαρτάται από το είδος των λοιμώξεων που επικρατεί σε κάθε νοσοκομείο, καθώς και από τις ιατρικές πράξεις που θα πραγματοποιηθούν. Όμως, σε κάθε περίπτωση ο νοσηλευόμενος ασθενής διατρέχει κίνδυνο, επειδή η ίδια η νόσηση τον καθιστά πιο ευάλωτο, επειδή πολλοί ασθενείς βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή, και επειδή πολλά ενδονοσοκομειακά μικρόβια έχουν αναπτύξει μεγαλύτερη αντοχή στα αντιβιοτικά.

Στη δεκαετία του 1990 είχε εκτιμηθεί ότι το 1/5 των ασθενών που νοσηλεύτηκαν σε νοσοκομείο των ΗΠΑ υπέστη ιατρογενή βλάβη. Τα μισά επεισόδια αφορούσαν φαρμακευτικές παρενέργειες, ενώ το 10% επιπλοκές διαγνωστικών εξετάσεων.

Οι διαγνωστικές εξετάσεις, εκτός από κινδύνους, παρουσιάζουν συχνά και διαγνωστικά λάθη, που μπορεί να έχουν σοβαρές επιπτώσεις.

Σε πανεπιστημιακό νοσοκομείο της Αγγλίας μεταθανάτιες βιοψίες σε περιπτώσεις όπου είχε διαγνωστεί ως αιτία θανάτου η καρδιακή ανεπάρκεια διαπίστωσαν ότι η διάγνωση ήταν λάθος σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις! Σε άλλη μελέτη, το 1/4 των βιοχημικών εξετάσεων των ασθενών παρουσίαζε διαφορές ανάμεσα σε δύο διαφορετικά εργαστήρια, ενώ σε 83 περιπτώσεις όπου υπήρχε κλινική και εργασιακή ένδειξη για εγχείρηση κοιλίας, οι 22 αποδείχθηκαν, με βάση τα παθολογοανατομικά ευρήματα, άσκοπες.

 Όλες σχεδόν οι διαγνωστικές εξετάσεις παρουσιάζουν ένα ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (λαθεμένη παθολογική ένδειξη) και ένα ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων (λαθεμένη φυσιολογική ένδειξη). Στην πρώτη περίπτωση, ελλοχεύει ο κίνδυνος θεραπευτικής παρέμβασης σε υγιές άτομο.

Στη δεύτερη περίπτωση, ο κίνδυνος είναι συχνά μεγαλύτερος, γιατί δεν αναγνωρίζεται η ύπαρξη προβλήματος. Οι δύο αυτές περιπτώσεις συχνά επιβάλλουν την επανάληψη των εξετάσεων ή τον εμπλουτισμό τους, γεγονός που αυξάνει όχι μόνο τα έξοδα, αλλά και τους ιατρογενείς κινδύνους.

Τα τελευταία χρόνια, αν και η κατάσταση στα νοσοκομεία έχει ασφαλώς βελτιωθεί, τα προβλήματα παραμένουν. Ακόμα και στις κλινικές της κορυφαίας ιατρικής σχολής του Πανεπιστημίου του Χάρβαρντ, πρόσφατη έρευνα διαπίστωσε ότι ιατρογενείς παρενέργειες παρατηρούνται στο 3,7% των νοσοκομειακών εισαγωγών και ότι το 27,6% των παρενεργειών αυτών οφείλονταν σε ιατρική αμέλεια.

Αν και το 70,5% των περιπτώσεων αφορούσε διαταραχές που η διάρκειά τους δεν ξεπερνούσε τους έξι μήνες, το 2,6% ευθύνονταν για μόνιμες βλάβες και το 13,6% προκάλεσε το θάνατο των νοσηλευομένων. Από την ίδια έρευνα εκτιμήθηκε ότι στα υπόλοιπα νοσοκομεία της περιοχής τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν σαφώς μεγαλύτερα.