Ρινοπλαστική: Ανοικτή μέθοδος

Η ρινοπλαστική άρχισε να εφαρμόζεται ως επανορθωτική επέμβαση και κατόπιν εξελίχθηκε σε μειωτική επέμβαση μέχρι τα τέλη του 1800. Η διαμόρφωση του ακρορρινίου γίνονταν με χάραγμα (scoring), morselization, εκτομή ή διατομή.

Καθώς αυξάνονταν ο αριθμός των ρινοπλαστικών άρχισαν να εμφανίζονται κάποιες δευτεροπαθείς δυσμορφίες.

Η υπερβολική ελάττωση του οστεοχόνδρινου σκελετού και η απώλεια καλού στηρίγματος, προβολής και συμμετρικότητας του ακρορρινίου, σε συνδυασμό με τα προβλήματα της λειτουργίας της αναπνοής, οδήγησε σε νέες τεχνικές για τη διόρθωσή τους.

Οι νέες αυτές τεχνικές εξελίχθηκαν κατά τη δεκαετία του 1970 και 1980 με σκοπό τη θεραπεία αυτών των δευτεροπαθών δυσμορφιών.

Αναφέρουμε μερικές από αυτές, όπως η χρήση μοσχευμάτων στη ράχη της μύτης για την αντιμετώπιση της υπερβολικής μείωσης του ύψους, η χρήση μοσχευμάτων στο ακρορρίνιο για την καλύτερη στήριξη και προβολή του, όπως και η χρήση των spreader grafts για την αποκατάσταση της βαλβίδας και τη βελτίωση της λειτουργίας της αναπνοής.

Αναμφισβήτητα ο Jack Sheen ήταν ο πρωτοπόρος στη χρήση αυτών των τεχνικών. Η χρήση των τεχνικών αυτών από τον Sheen και άλλους στη δευτερογενή ρινοπλαστική, είχε ως αποτέλεσμα να αρχίσουν να χρησιμοποιούνται οι τεχνικές αυτές και στην πρωτογενή ρινοπλαστική.

Ως παράδειγμα αναφέρουμε τη χρήση μοσχευμάτων στο ακρορρίνιο από χόνδρο ωτός ή διαφράγματος, με στόχο την καλύτερη προβολή και στήριξη αυτού. Τα μοσχεύματα του ακρορρινίου έγιναν πολύ δημοφιλή για πολλούς λόγους. Ο κυριότερος είναι ότι διευθετούν το πρόβλημα της έλλειψης προβολής του ακρορρινίου.

Η ανοικτή ρινοπλαστική

Η ανοικτή ρινοπλαστική συνδυάζει την ανοικτή προσπέλαση με τις νέες τεχνικές αναδημιουργίας του ρινικού σκελετού. Η ανοικτή προσπέλαση δίνει τη δυνατότητα, μέσω της άριστης έκθεσης του ρινικού σκελετού, να διαγνώσουμε τις δυσμορφίες που παρουσιάζονται και συνεπώς να εφαρμόσουμε τις κατάλληλες τεχνικές για τη διόρθωσή τους.

Καθώς το δέρμα της μύτης ανασπάται προς τα επάνω, ο οστεοχόνδρινος σκελετός φαίνεται πολύ καλά με όλα τα στοιχεία του, όπως οι πτερυγιαίοι χόνδροι, το ραχιαίο διάφραγμα, τα ρινικά οστά.

Ο χειρουργός γρήγορα μαθαίνει να συσχετίζει αυτό που βλέπει απ’έξω, στο δέρμα, με αυτό που εμφανίζεται κάτω από αυτό στον οστεοχόνδρινο σκελετό. Στην ανοικτή ρινοπλαστική δίνεται μεγαλύτερη σημασία στον ανασχηματισμό του περιγράμματος της μύτης παρά στην οπωσδήποτε μείωσή της.

Η φιλοσοφία είναι να κάνουμε μόνο ότι είναι απαραίτητο, αφαιρώντας ή προσθέτοντας, όπου βέβαια αυτό ενδείκνυται.

Τεχνικές που εξελίχθηκαν τα τελευταία χρόνια, όπως η διαίρεση του θόλου των κάτω πτερυγιαίων χόνδρων (dome division) με τεχνικές επανασυρραφής τους, η τοποθέτηση μοσχευμάτων στη στυλίδα (strut graft) ή στο ακρορρίνιο (tip graft), η τοποθέτηση spreader grafts για την αποκατάσταση της βαλβίδας ή την αναδημιουργία της μετά τη χειρουργική του ραχιαίου διαφράγματος και των άνω πτερυγιαίων χόνδρων, μπορούν να εκτελούνται με ακρίβεια.

Επιπλέον, η χειρουργική του ραχιαίου διαφράγματος ή η ανακατασκευή του σκολιωμένου διαφράγματος που εμπλέκει το ραχιαίο τμήμα μπορούν να γίνουν μέσω της ανοικτής προσπέλασης.

Η προβολή του ακρορρινίου μπορεί να διατηρηθεί ή να αυξηθεί μέσω της χρήσης χόνδρινων αυτομοσχευμάτων τα οποία συρράπτονται σε στρατηγικά σημεία. Εδώ θα πρέπει να σημειώσουμε ότι το ύψος της μύτης τροποποιείται πρώτο και έπεται η διαμόρφωση της θέσης και της προβολής του ακρορρινίου, με σκοπό την καλή αισθητική σχέση μεταξύ τους.

Αυτό είναι αντίθετο αυτού που γίνεται στην κλειστή μέθοδο, όπου η διόρθωση της ράχης ακολουθεί τη διόρθωση του ακρορρινίου.

Με τις τεχνικές αναδημιουργίας του ρινικού σκελετού έχουμε λιγότερη μείωση και συνεπώς το δέρμα παίρνει εύκολα το σχήμα της υποκείμενης ρινικής κατασκευής. Έτσι η μύτη φαίνεται λιγότερο άμορφη και δεν εμφανίζει λειτουργικά προβλήματα.

Επιπλέον, η ανοικτή προσπέλαση στη ρινοπλαστική επιτρέπει την αφαίρεση ιστών με ακρίβεια από την κάτω επιφάνεια του δέρματος (debulking). Δίνεται έτσι η δυνατότητα σε ένα παχείας υφής δέρμα να άπτεται καλύτερα στο ακρορρίνιο με καλύτερο τελικό αισθητικό αποτέλεσμα.

Σε ότι αφορά την κλειστή ρινοπλαστική (διαρρινική) πολλοί έμπειροι χειρουργοί συμφωνούν ότι απαιτούνται πολλά χρόνια εμπειρίας για να κερδίσουν αυτό που λέμε ‘αίσθηση’ της επέμβασης. Η κλειστή τεχνική ουσιαστικά γίνεται ‘τυφλά’ και όλη η εργασία γίνεται και καθοδηγείται με την ‘αφή’.

Στην ανοικτή μέθοδο ο χειρουργός γρήγορα μαθαίνει την προεγχειρητική διάγνωση μιας μύτης. Συνοψίζοντας, αναφέρουμε τα πλεονεκτήματα και τα μειονε¬κτήματα της ανοικτής προσπέλασης.

Πλεονεκτήματα

• Μείωση ή αύξηση της ράχης της μύτης με ακρίβεια
• Ακριβής μείωση των άνω πτερυγιαίων χόνδρων
• Αποφυγή δημιουργίας βαλβίδας ή ανάστροφης V δυσμορφίας
• Λεπτομερής διάγνωση του ακρορρινίου και κατάλληλη διόρθωση των κάτω πτερυγιαίων χόνδρων και των έσω σκελών αυτών
• Ακριβής μείωση του υποδόριου ιστού του δέρματος του ακρορρινίου.

Μειονεκτήματα

• Η μέθοδος είναι πιο χρονοβόρα, κυρίως λόγω των τεχνικών αναδημιουργίας του ρινικού σκελετού και της διαμέσου της στυλίδας τομής που απαιτεί πολύ προσεκτική παρασκευή και λεπτούς χειρισμούς.
• H ουλή που δημιουργείται στη στυλίδα δεν φαίνεται.
• Ένα επιπλέον οίδημα μπορεί να υπάρχει στην άκρη της μύτης, το οποίο όμως δεν απαιτεί πρόσθετα μέτρα και υποχωρεί σχετικά γρήγορα.

Ενδείξεις

Κάθε πρωτοπαθής ρινοπλαστική, κατά τη γνώμη μας, μπορεί να γίνει ανοικτά, αλλά στις παρακάτω περιπτώσεις η ανοικτή μέθοδος έχει απόλυτη ένδειξη:

• Όταν δεν υπάρχει καλή προβολή του ακρορρινίου
• Στραβή μύτη (twisted nose)
• Μύτη με καμπούρα
• Mύτη που συνοδεύει το λαγώχειλο (cleft nose)
• Mύτη του ηλικιωμένου
• Kοντή μύτη
• Eπανεγχείρηση
• Χονδρή μύτη
• Δύσμορφο ακρορίνιο
• Λειτουργική αποκατάσταση μιας μύτης είτε πρωτογενώς είτε δευτερογε¬νώς μετά από ρινοπλαστική.