Χειρουργική της χοληδόχου κύστεως

Χοληδόχος Κύστη

Η χοληδόχος κύστη, είναι ένας ασκός, ένα σακούλι, σχήματος αχλαδιού, που βρίσκεται κάτω από τον δεξιό λοβό του ήπατος.

Η κυρία λειτουργία της είναι να αποθηκεύει την χολή που παράγεται από το ήπαρ (κοινώς συκώτι). ‘Όταν καταναλώσουμε λιπαρές τροφές ο γαστρεντερικός σωλήνας ελευθερώνει την χολεκυστοκινίνη που προκαλεί σύσπαση της χοληδόχου κύστεως.

Έτσι το πράσινο υγρό, η χολή, ελευθερώνεται από τη χοληδόχο κύστη, και μέσω σωληνοειδών πόρων όπως ο κυστικός πόρος και ο χοληδόχος πόρος φτάνει μέσα στο λεπτό έντερο. Εκεί η χολή βοηθά στην πέψη των λιπαρών ουσιών.

Χολολιθίαση

Πολλά από τα προβλήματα στην χοληδόχο κύστη προκαλούνται από την παρουσία χολολίθων (πέτρες). Σχηματίζονται κυρίως από χοληστερόλη και χολικά άλατα στη χοληδόχο κύστη ή στον χοληδόχο πόρο τα οποία καθιζάνουν, στην αρχή δημιουργούν κρυστάλλους ή και την επονομαζόμενη ‘λάσπη’.

Οι αιτίες δημιουργίας χολολίθων δεν είναι απόλυτα γνωστές, αλλά υπάρχουν παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα δημιουργείας χολόλιθων. Παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη λίθων είναι:

Κληρονομικότητα

Γυναικείο φύλο

Χρήση αντισυλλιπτικών

Παχυσαρκία

Απότομη απώλεια βάρους από ασιτία

Παρατεταμένη παρεντερική διατροφή

Ασθενείς μετά από Γαστρικό by-pass

Κ.α

Με τη λήψη λιπαρών τροφών η χοληδόχος κύστη συσπάται και οι πέτρες μετακινούνται. Εάν οι πέτρες αυτές προχωρήσουν προς τον κυστικό πόρο, εμποδίζουν τη ροή της χολής και προκαλούν τη διόγκωση της κύστης, με αποτέλεσμα οξύ κοιλιακό άλγος, εμέτους, δυσπεψία και σε κάποιες περιπτώσεις πυρετό.

Επιπλέον, εάν ο χολόλιθος περάσει από τον κυστικό πόρο μπορεί να αποφράξει τον κοινό χοληδόχο πόρο, μπορεί να προκληθεί ίκτερος (κιτρίνισμα του δέρματος) ή αν φράξει και τον παγρεατικό πόρο, παγκρεατίτιδα.

Η ύπαρξη χολολίθων μπορεί να συνοδεύεται από συμπτώματα (οξύ κοιλιακό άλγος, έμετο, δυσπεψία, τυμπανισμός κ.λπ.) αλλά τις περισσότερες φορές είναι ασυμπτωματική και οι χολόλιθοι ανακαλύπτονται τυχαία. Η ασφαλέστερη, πλέον ανώδυνος και οικονομικότερη μέθοδος διάγνωσης είναι το υπερηχογράφημα.

Πότε χρειάζεται το χειρουργείο

χολοκυστίτιδα

Η χολοκυστίτιδα είναι φλεγμονή και λοίμωξη της χοληδόχου κύστεως που τις περισσότερες φορές οφείλεται στην παρουσία χολόλιθων. Η χολοκυστίτιδα είναι πιο βαρείας μορφής και επικίνδυνη σε διαβητικούς. Η χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης είναι η κατάλληλη θεραπεία της χολοκυστίτιδας.

Σε περιπτώσεις χολοκυστίτιδας σε πολύ βαριά άρρωστους ασθενείς, που δεν αντέχουν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση, η κατάσταση αντιμετωπίζεται με την τοποθέτηση διαδερμικού σωλήνα και παροχέτευσης του περιεχομένου της χοληδόχου κύστεως.

Χολολιθίαση

Η παρουσία λίθων από μόνη της δεν είναι απόλυτη ένδειξη για χολοκυστεκτομή. Παρα ταυτά πολλές φορές συστήνεται η χολοκυστεκτομή, για την αποφυγή πιθανών μελλοντικών επιπλοκών.

Πολύποδες χοληδόχου κύστεως

Οι πολύποδες χοληδόχου κύστεως ανευρίσκονται στο 1-5% του πλυθησμού. Μπορεί να είναι καλόηθεις, δυσπλαστικοί ή και κακόηθεις. Στους καλόηθεις περιλαμβάνονται και οι χολυστερόλιθοι (κρύσταλλοι χολυστερίνης), οι φλεγμωνόδεις πολύποδες και τα αδενομυώματα.

Τις περισσότερες φορές οι πολύποδες είναι ασυμπτωματικοί. Δεν υπάρχει τρόπος να πει κανείς με σιγουριά αν ένας πολύποδας είναι καλόηθης ή κακόηθης παρά μόνο μετά την επέμβαση και όταν εξετασθεί ο πολύποδας με βιοψία. Σύμφωνα με τα διεθνή επιστημονικά δεδομένα, η σύσταση είναι για χολοκυστεκτομή σε περίπτωση που βρεθεί πολύποδας μεγαλύτερος των 5 χιλιοστών.

Για μικρότερους πολύποδες συνίσταται παρακολούθηση.

Αδράνεια της χοληδόχου κύστεως ( biliary dyskinisia )

Όταν η χοληδόχος κύστη δεν έχει ‘δύναμη’ να συσπασθεί και να αποβάλει την χολή δημιουργείται πόνος που μοιάζει με τον κολικό της χολολιθίασης. Η αδράνεια ορίζεται όταν το κλάσμα εξώθησης της χοληδόχου είναι κάτω από 35%, και μετράται με σπινθηρογράφημα.

(HIDA scan).

Χειρουργική επέμβαση

Τα παλαιότερα χρόνια η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης απαιτούσε μια μεγάλη τομή στο δεξιό υποχόνδριο και παραμονή στο Νοσοκομείο για πολλές ημέρες (4-6) , και αρκετό πόνο μετά το χειρουργείο. Τη δεκαετία του 1990 τα πράγματα άλλαξαν και πλέον η επέμβαση αυτή γίνεται λαπαροσκοπικά ή τελευταία Ρομποτικά.

Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή

Με την εμφάνιση της επαναστατικής μεθόδου της λαπαροσκόπησης, στις αρχές της δεκαετίας του '90 άλλαξαν τα δεδομένα της χολοκυστεκτομής. Στη μέθοδο αυτή, ένα λαπαροσκόπιο (μικρό τηλεσκόπιο συνδεδεμένο με ειδική κάμερα) εισάγεται μέσω ενός σωλήνα διαμέτρου 5-10 χιλιοστών, και επιτρέπει έτσι στον χειρουργό να βλέπει τα εσωτερικά όργανα του ασθενούς 10 έως 15 φορές μεγαλύτερα απ' ότι είναι στην πραγματικότητα.

Ταυτόχρονα εισέρχονται στην κοιλιακή χώρα άλλοι σωλήνες διαμέτρου 3-5 χιλιοστών που επιτρέπουν στον χειρουργό να δουλέψει εσωτερικά. Αν κατά την κρίση του χειρουργού χρειαστεί διεγχειρητική χολαγγειογραφία ή έρευνα του χοληδόχου πόρου (χοληδοχοσκόπηση) αυτό μπορεί να γίνει από τις ίδιες τομές.

Όμως, σε πολύ μικρό αριθμό ασθενών λιγότερο από 1% (όταν πρόκειται για εξειδικευμένη χειρουργική ομάδα) η μέθοδος αυτή δε μπορεί να εφαρμοστεί, λόγω ειδικών συνθηκών. Η απόφαση για 'ανοικτή' επέμβαση έγκειται στην κρίση του χειρουργού πριν ή ακόμη και κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής έναντι της ανοιχτής επέμβασης

Ελάχιστο χειρουργικό τραύμα (μια τομή 1 εκ. και τρεις τομές 0,5 εκ.)

Γρήγορη ανάρρωση

Μηδαμινή απώλεια αίματος

Γρήγορη έξοδος από το νοσοκομείο

Μικρότερο κόστος νοσηλείας

Ταχεία επάνοδος στην εργασία

Μεγέθυνση εικόνας κατά 10-15 φορές και καλύτερος φωτισμός

Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικού πόνου

Σχεδόν εξάλειψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών που έχουν σχέση με το τραύμα (διαπύηση, διάσπαση, κήλη, χρόνιος πόνος, κ.λπ.)

Λιγότερες αναπνευστικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές

Μείωση πιθανότητας για δημιουργία μετεγχειρητικών συμφύσεων

Στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή οι επιπλοκές είναι εξαιρετικά σπάνιες και οι ασθενείς επιστρέφουν πολύ σύντομα στις κανονικές τους δραστηριότητες. Λαμβάνουν εξιτήριο την επόμενη ημέρα του χειρουργείο.

Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή μόνο δια μιας οπής και Ρομποτική Χολοκυστεκτομή

Η εξέλιξη της λαπαροσκοπικής μεθόδου είναι η επέμβαση να γίνεται μόνο με μια μικρή οπή από τον ομφαλό (single port), χωρίς να απαιτούνται άλλες μικρές τομές. Το αισθητικό αποτέλεσμα είναι άριστο. Τελευταία εφαρμόζεται και η ρομποτική μέθοδος για την αφαίρεση της χολής.