Παγκόσμιες οδηγίες για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων στις αρθροπλαστικές

Μετά από 10 μήνες προετοιμασίας, μελέτη 3.500 σχετικών δημοσιεύσεων, καταμέτρηση 23.500 γραπτών ή ηλεκτρονικών επικοινωνιών και την πραγματοποίηση του International Consensus Meeting on periprosthetic joint infection ολοκληρώθηκε η καταγραφή των παγκόσμιων οδηγιών για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων των αρθροπλαστικών επεμβάσεων.

Στο συνέδριο, που διενεργήθηκε στην Φιλαδέλφεια των ΗΠΑ υπό την αιγίδα του Πανεπιστημίου Thomas Jefferson και του καθηγητή Παρβίζι και τη συνεργασία της γερμανικής κλινικής ENDO-KliniK του Αμβούργου με τον καθηγητή Γκέρκε, συμμετείχαν 400 εξειδικευμένοι γιατροί από 58 χώρες και αντιπροσωπεύθηκαν 100 διεθνείς επιστημονικές ιατρικές εταιρίες.

Την Ελλάδα αντιπροσώπευσαν οι Καθηγητές Ορθοπεδικής της Ιατρικής Λάρισας κ. Κωνσταντίνος Μαλίζος, της Ιατρικής Αθηνών κ.κ. Παναγιώτης Παπαγγελόπουλος και Γεώργιος Μπάμπης, ενώ το Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης και την Ευρωπαϊκή Εταιρία Ισχίου ο Γενικός Γραμματέας της Εταιρίας, Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπεδικής του ΑΠΘ κ. Ελευθέριος Τσιρίδης.

Για τη δημιουργία του τελικού κειμένου, έκτασης 350 σελίδων και υπό τη μορφή 264 ερωταπαντήσεων, εφαρμόστηκε η επιστημονική μεθοδολογία Delphi, την οποία επέβλεψε ο ειδικός στα Consensus, διεθνούς φήμης στατιστικολόγος καθηγητής Dr. Cats-Baril από το Πανεπιστήμιο της Μασαχουσέτης.

Τα συμπεράσματα αναπτύσσονται σε 15 ενότητες, για κάθε μία από τις οποίες εργάστηκαν τουλάχιστον 20 συμμετέχοντες σε σειρά εξειδικευμένων θεμάτων και τα σημαντικότερα αυτών είναι τα εξής:

1. Επιδημιολογία και αιτιολογικοί παράγοντες

• Η παρουσία λοίμωξης της άρθρωσης, η σηψαιμία και η δερματική λοίμωξη είναι απόλυτες αντενδείξεις για την πραγματοποίηση μιας αρθροπλαστικής.
• Οι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα μόλυνσης μιας αρθροπλαστικής είναι ο διαβήτης, η παθολογική παχυσαρκία (δείκτης σωματικής μάζας BMI>40 Kg/m2) η ηπατική ή νεφρική νόσος, ο υποσιτισμός, το κάπνισμα (>1 πακέτο), ο αλκοολισμός (> 0.5 λίτρο αλκοόλ τη εβδομάδα), η ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών, η προηγούμενη νοσηλεία, η μετατραυματική ή φλεγμονώδης αρθρίτιδα (π.χ. ρευματοειδής), προηγούμενη επέμβαση στην ίδια άρθρωση για άλλο λόγο και η σοβαρή ανοσοκαταστολή κάθε αιτιολογίας (π.χ. για να είναι ασφαλής η επέμβαση της αρθροπλαστικής σε ασθενείς HIV positive ο αριθμός των κυττάρων CD-4>400).
• Η στοματική υγιεινή είναι απαραίτητη προ της επεμβάσεως και οι οδοντικές εργασίες πρέπει να ολοκληρώνονται πολύ πριν από την επέμβαση.
• Ιδιαίτερα παθογόνα βακτήρια είναι ο methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA) και ο methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA), οι οποίοι αποτελούν σοβαρότατους κινδύνους. Screening και decolonization των ασθενών μειώνουν την πιθανότητα μολύνσεων.
• Ανοσοτροποιητικοί παράγοντες όπως τα αντιρευματικά φάρμακα (DMARDs, MTX,TNF-a blockers κλπ). πρέπει να σταματούν προ της επέμβασης για χρονικό διάστημα κατά μέσο όρο 3-5 φορές το χρόνο ημίσεως ζωής τους.
• Εάν έχει προηγηθεί σηπτική αρθρίτιδα στην υποψήφια άρθρωση τότε είναι απαραίτητος ο αιματολογικός έλεγχος και ο έλεγχος του αρθρικού υγρού. Ίσως χρειαστεί μακροχρόνια χορήγηση αντιβιοτικών προ της επέμβασης και η διενέργεια αρθροπλαστικής με ενισχυμένο με αντιβιοτικά τσιμέντο ενδεχομένως να είναι καλύτερη επιλογή.

2. Προετοιμασία δέρματος προ χειρουργείου

Η χρήση chlorhexidine gluconate (CHG) και το διπλό ντους βράδυ και πρωί προ χειρουργείου, χωρίς ξύρισμα του δέρματος είναι η τρέχουσα συμβουλή. Η εγχείρηση δεν πρέπει να γίνεται πάνω σε πλάκα εκζέματος ή ψωρίασης. Το πλύσιμο των χεριών του χειρουργού και του προσωπικού πρέπει να κρατά το ελάχιστο 2 λεπτά και να συνοδεύεται από έκπλυση με αλκοολούχο διάλυμα.

3. Προεγχειρητικά αντιβιοτικά

• Η χορήγησή τους πρέπει να γίνεται 1 ώρα πριν από το χειρουργείο, αλλά για την vancomycin ή τις fluoroquinolones 2 ώρες πριν. Η δόση πρέπει να προσαρμόζεται στο σωματικό βάρος.
• Τα συστηνόμενα προφυλακτικά αντιβιοτικά για τις αρθροπλαστικές ρουτίνας είναι οι κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς (cefazolin or cefuroxime) που συστήνονται και στην περίπτωση που ο ασθενής έχει υποβληθεί προηγουμένως σε επέμβαση ανοικτής καρδιάς με αντικατάσταση βαλβίδας. Τα αντιβιοτικά αυτά πρέπει να σταματούν 24 ώρες μετά την επέμβαση.
• Εάν ο ασθενής έχει αναφυλακτικού τύπου αλλεργία στις κεφαλοσπορίνες ή στην πενικιλίνη, τότε συστήνεται η χορήγηση teicoplanin ή vancomycin ή clindamycin. Η βανκομυκίνη ή η τεϊκοπλανίνη πρέπει επίσης να χορηγείται σε ασθενείς θετικούς γιαMRSA δέρματος.
• Εάν η επέμβαση ρουτίνας κρατήσει για κάποιο λόγο πάνω από 3 ώρες ή χαθούν περισσότερα από 2 λίτρα αίματος, τότε η αντιβίωση πρέπει να επαναλαμβάνεται διεγχειρητικά.
• Οι παραπάνω κανόνες ισχύουν και στις επανεγχειρήσεις ή τις αναθεωρήσεις μεγάλης διάρκειας ή σε ασθενείς με διαβήτη ή αυτοάνοση νόσο.

4. Το χειρουργείο

• Φαίνεται ότι οι αίθουσες με εξαερισμό τύπου laminar flow (LAF) αλλά και οι στολές «space suits» δεν παρουσιάζουν πλέον ιδιαίτερο συγκριτικό πλεονέκτημα, ειδικά αν δεν είναι πιστοποιημένες και συχνά ελεγχόμενες για τη λειτουργία τους.
• Πρέπει να αποφεύγεται η είσοδος αντικειμένων (τηλέφωνα, τσάντες, υπολογιστές, ταμπλέτες, φωτογραφικές μηχανές) στο χειρουργείο. Η κυκλοφορία στο εσωτερικό τους πρέπει να είναι περιορισμένη. Επικίνδυνη εστία μόλυνσης είναι και τα χερούλια του φωτισμού, που τα χειρίζεται και ο χειρουργός.
• Η ταχύτητα της επέμβασης είναι ένας σπουδαίος παράγοντας πρόληψης των μολύνσεων, άρα δεν πρέπει να υπάρχουν άσκοπες καθυστερήσεις.
• Τα γάντια, όπως και οι αναρροφήσεις, πρέπει να αλλάζουν κάθε ώρα και σίγουρα πριν από την τοποθέτηση των προθέσεων.
• Οι πλύσεις πρέπει να γίνονται με pulsed lavage τύπου Ringers και να αποφεύγεται η χρήση έκπλυσης με σήραγγες από ορό που μένει εκτεθειμένος στο χειρουργικό τραπέζι.
• Συστήνεται η εφαρμογή checklist (λίστα με όλες τις πράξεις που πρέπει να γίνονται πριν από το χειρουργείο) από το προσωπικό. Μια από τις συχνότερες παραλείψεις είναι να μη δοθεί ή να δοθεί λάθος αντιβιοτικό.

5. Χρήση αίματος κατά το χειρουργείο

• Οι μεταγγίσεις σχετίζονται με τις μετεγχειρητικές μολύνσεις των αρθροπλαστικών. Παράγοντες που αυξάνουν τη πιθανότητα μετάγγισης είναι η γενική αναισθησία, το γυναικείο φύλο και η μακρά επέμβαση.
• Η χρήση cell salvage systems, reinfusion drains, bipolar sealers δεν έχει αποδειχτεί ότι μειώνουν τις μολύνσεις.
• Δεν συστήνεται η χρήση platelet-rich plasma (PRP), fibrin glue και aminocaproic acid για την ελάττωση της αιμορραγίας και των μολύνσεων.
• Για την αύξηση της αιμοσφαιρίνη προεγχειρητικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί σίδηρος με ερυθροποιητίνη.

6. Τύπος πρόθεσης και μολύνσεις

• Οι προθέσεις με ή χωρίς τσιμέντο ή με επένδυση υδροξυαπατίτη δεν αλλάζουν την πιθανότητα μόλυνσης, πάραυτα οι προθέσεις με ενισχυμένο με αντιβιοτικά τσιμέντο έχει κάποιο συγκριτικό πλεονέκτημα και άρα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε αρθροπλαστικές υψηλού ρίσκου μόλυνσης.
• Υπάρχει ένδειξη ότι η αρθρούμενες επιφάνειες μέταλλου σε μέταλλο αυξάνουν τη πιθανότητα μόλυνσης της αρθροπλαστικής.
• Υπάρχει ένδειξη ότι οι προθέσεις τύπου porous metal (tantalum) είναι ασφαλέστερες σε σχέση με αυτές του titanium.
• Υπαρχή εκτεταμένη έρευνα για την ανάπτυξη προθέσεων που θα έχουν στην επιφάνειά τους αντιβιοτικά για τη μείωση των μολύνσεων, αλλά και μεθόδων για την μελέτη του λεγόμενου biofilm δηλαδή του στρώματος των μικροοργανισμών που εποικίζουν την επιφάνεια της πρόθεσης.

7. Διάγνωση περιπροσθετικών λοιμώξεων

• 2 θετικές καλλιέργειες με παρόμοιο μικροοργανισμό
• Δερματικός πόρος που να επικοινωνεί με την άρθρωση
•  Ή 3 από τα ακόλουθα :
  o Ανεβασμένη ταχύτητα καθίζησης (ESR) και C αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP)>100μγ/λ
  o Αυξημένα λευκά αλλά στο αρθρικό υγρό ή θετικό leukocyte esterase test>10.000 κυτταρα/μλ
  o Αυξημένα πολυμορφοπύρηνα του αρθρικού υγρού (PMN%)>90%
  o Θετική ιστολογική εξέταση για μόλυνση
  o 1 θετική καλλιέργεια
• Η καλλιέργεια υγρού από την άρθρωση θα πρέπει να μένει 5-14 μέρες ώστε να εμφανιστούν μικροοργανισμοί χαμηλής μολυσματικότητας.
• Όταν ανοιχθεί μια μολυσμένη άρθρωση τότε πρέπει να λαμβάνονται 3-6 ιστικές βιοψίες για καλλιέργεια από διαφορετικά σημεία.
• Για να αποκαλυφθεί το παθογόνο μικρόβιο μπορούν να χρησιμοποιηθούν μοριακές τεχνικές με ή χωρίς την τεχνική του sonication της πρόθεσης που είναι μολυσμένη.
• Νέες μέθοδοι μοριακών δεικτών όπως οι interleukin-6 (IL-6), synovial interleukin-1 β (IL-1β), synovial CRP, και το α-defensin test μπορεί να δώσουν στο μέλλον τη δυνατότητα διάγνωσης.

8. Πιο είναι το ύποπτο μετεγχειρητικό τραύμα

• Όταν δακρύζει για περισσότερες από 72 ώρες φροντίζουμε το τραύμα με αλλαγές και κινητοποιούμε μερικά τον ασθενή, ώστε να δώσουμε χρόνο στην επούλωση.
• Αν δεν ανταποκριθεί τότε χρειάζεται χειρουργικό καθαρισμό άμεσα και αυτό είναι μια απαραίτητη απόφαση που πρέπει να λαμβάνεται από εμπείρους χειρουργούς σε κέντρα μεγάλης εμπειρίας στις αναθεωρήσεις αρθροπλαστικών.
• Μετά το χειρουργικό καθαρισμό το κλείσιμο του τραύματος πρέπει να γίνεται με μονόκλωνο, πλαστικό, βαρύ ράμμα.

9. Αν αφαιρέσουμε την πρόθεση γιατί τη βρήκαμε μολυσμένη τι αφήνουμε μέσα στο τραύμα - 1ο στάδιο θεραπείας;
Αφήνουμε μια παροδική πρόθεση με τσιμέντο που εκλύει στο περιβάλλον αντιβίωση και λέγεται spacer. Υπάρχουν πολλών τύπων spacers με καλύτερα τα λειτουργικά, δηλαδή αυτά που θυμίζουν πρόθεση.

Αν ο χειρουργός φτιάχνει ο ίδιος το τσιμέντο του spacer τότε πρέπει να αναμειγνύει 1 γραμμάριο vancomycin σε κάθε 1 μίξη τσιμέντου.

10. Μετά από μια αρθροπλαστική πότε και πως θα καθαρίσουμε το χειρουργικό τραύμα αν υποπτευόμαστε ότι είναι μολυσμένο;

• Τρεις μήνες μετά την επέμβαση μπορούμε να ξεπλύνουμε την άρθρωση χωρίς να αφαιρέσουμε την πρόθεση. Εάν όμως υπάρχει εμφανής χαλάρωση της πρόθεσης ή ρυπαρό τραύμα τότε η πρόθεση δεν πρέπει να παραμείνει στη θέση της.
• Συστήνεται βαθύς καθαρισμός και έκπλυση της πρόθεσης με αλλαγή όλων των κινητών στοιχείων της άρθρωσης, ενώ πρέπει να χρησιμοποιούνται μέχρι και 9 λίτρα ορούRingers.
• Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να γίνεται από πολύ έμπειρους χειρουργούς. Πρέπει να θεωρείται πιθανή η πραγματοποίηση του πρώτου σταδίου της αναθεώρησης αν κριθεί ότι η έκπλυση μόνο δεν είναι αρκετή και το χειρουργείο οφείλει να είναι προετοιμασμένο γι’ αυτό. Ο χειρουργικός καθαρισμός πρέπει να γίνεται μετά από καλή προετοιμασία του ασθενούς και της χειρουργικής ομάδας, εκτός κι εάν ο ασθενής είναι σηπτικός οπότε η επέμβαση θα πρέπει να γίνει άμεσα.
• Αρθροσκοπικός καθαρισμός δεν ενδείκνυται σε καμία περίπτωση.

11. Αφού καθαρίσουμε την άρθρωση τι αντιβιοτικά δίνουμε και πότε μπορούμε να ξαναεμφυτεύσουμε νέα άρθρωση ;

• Τα αντιβιοτικά πρέπει να βασίζονται στο αντιβιόγραμμα και την ευαισθησία του μικροοργανισμού.
• Θα πρέπει να δίνονται για διάστημα 2-6 εβδομάδων το ελάχιστο. Πρέπει να χορηγείται ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή για τουλάχιστον 1 εβδομάδα.
• Μετά το τέλος της θεραπείας θα πρέπει να σταματούμε για λίγο διάστημα τα αντιβιοτικά και να παρακολουθούμε την αντίδραση του ασθενούς εάν δηλαδή αναπτύσσει ξανά μόλυνση. Η rifambicin είναι ένα πολύ χρήσιμο αντιβιοτικό που θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλο αντιβιοτικό για την αντιμετώπιση των χρόνιων λοιμώξεων.
• Η αρνητική καλλιέργεια δεν είναι πάντα καλό σημάδι. Πρέπει να δίνονται ευρέως φάσματος αντιβιοτικά που να καλύπτουν gram-negative, gram-positive οργανισμούς, τοMRSA, αναερόβια μικρόβια, αλλά και μύκητες.

12. Αναθεώρηση σε ένα στάδιο ή σε δύο στάδια;

• Εάν γίνει σε 1 στάδιο τότε απαιτείται άριστος καθαρισμός με εκτεταμένη αφαίρεση ιστών που είναι ή φαίνονται μολυσμένοι.
• Η αναθεώρηση 2 σταδίων είναι πιο ευρέως αποδεκτή και καλύπτει όλα τα πιθανά σενάρια. Ο χρόνος μεταξύ 1ου και 2ου σταδίου μπορεί να είναι 2 εβδομάδες ή και μερικοί μήνες.
• Λύση ανάγκης μετά από πολλαπλές μολύνσεις μετά από αρθροπλαστική γόνατος είναι και η αρθρόδεση.
• Σε ελάχιστες περιπτώσεις μπορεί να αναγκασθεί η χειρουργική ομάδα να προτείνει και ακρωτηριασμό εάν η μόλυνση απειλεί τη ζωή και έχει καταστρέψει ανεπανόρθωτα τους μαλακούς ιστούς.

13. Οι σπάνιες μυκητιασικές λοιμώξεις των αρθροπλαστικών

• Συμβαίνει σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, ρευματοειδή αρθρίτιδα, φυματίωση.
• Εάν διαγνωσθεί, τότε ενδείκνυται η αναθεώρηση 2 σταδίων.
• Αντιβιοτικά επιλογής οι azols και η amphotericin που πρέπει να δίνονται ενδοφλεβίως για τουλάχιστον 6 εβδομάδες.
• Χειρουργικό τσιμέντο με liposomal amphotericin B, ή voriconazol μπορεί να χρησιμοποιηθούν στο spacer αλλά και στο 2ο στάδιο.

14. Υπάρχει χώρος για αντιβιοτικά από το στόμα σε μια λοίμωξη αρθροπλαστικής;

Ναι, μετά από βραχεία 1-2 εβδομάδων ενδοφλέβια αγωγή σε συνδυασμό με Rifampin 600mg monodose είναι καλύτερα ανεκτή και επιτυγχάνει μεγαλύτερες συγκεντρώσεις Cmax/MIC, παρά η 12ωρη δόση. Οι συχνότερες φλουοκινολόνες που θα δοθούν σε συνδυασμό με την Rifampin είναι η Ciprofloxacin και η levofloxacin.

15. Πώς προλαμβάνουμε μια μόλυνση;

• Για την αποφυγή μολύνσεων πρέπει να ακολουθούνται πιστά οι παραπάνω οδηγίες (παράγραφοι1-14) που αφορούν το χειρουργείο, τον χειρουργό και τους παράγοντες κίνδυνου για τον ασθενή.
• Σημαντικός επιβαρυντικός παράγοντας είναι και η αντιπηκτική αγωγή, η οποία θα πρέπει να περιορίζεται στην άκρως απαραίτητη δοσολογία διότι προδιαθέτει σε αργή σύγκλιση του τραύματος και λόγω αυτού μολύνσεις
• Αν ο ασθενής πρέπει να κάνει οδοντική εργασία μετά το χειρουργείο πρέπει πάντα να λαμβάνει αντιβιοτική αγωγή, ενώ ένας περιορισμένος αριθμός ασθενών υψηλού κίνδυνου (π.χ. αιμοφιλικοί, διαβητικοί κλπ) πρέπει να παίρνουν αντιβίωση για πολύ μεγάλο διάστημα.
• Οι ιώσεις δεν είναι ανησυχητικές και δεν πρέπει να δίνονται αντιβιοτικά σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αρθροπλαστική.
• Ο πυρετός όμως πάνω από 72 ώρες είναι ανησυχητικός.