15ο Διεθνές συμπόσιο αθηροσκλήρωσης και συναφών παραγόντων κινδύνου

Ενδιαφέροντα δεδομένα για την κολπική μαρμαρυγή προέκυψαν από την πρόσφατη μελέτη του ΕΛ.Ι.ΚΑΡ. με στόχο την ‘ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ’, που διεξήχθη προ δύο μηνών σε ανεπίλεκτο πληθυσμό 3.228 εθελοντών μέσης ηλικίας 65 ετών.

Συνολικά, 3.7% αυτών είχε παρουσιάσει κάποια στιγμή ΚΜ, ενώ ποσοστό 1.57% είχε μόνιμη ΚΜ.

Χαρακτηριστικό του προβλήματος που καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε στον ελληνικό πληθυσμό είναι το γεγονός ότι από τους πάσχοντες από ΚΜ μόνο οι μισοί λάμβαναν φαρμακευτική αγωγή για την πρόληψη των ΑΕΕ και εξ αυτών μόνο οι μισοί τη δόκιμη θεραπευτική αγωγή με κουμαρινικά αντιπηκτικά.

Με λίγα λόγια, περισσότερα από τα μισά ΑΕΕ που οφείλονται στην ΚΜ στη χώρα μας θα μπορούσαν να αποφευχθούν με τεράστιο και προφανές κοινωνικοοικονομικό όφελος.

Τα στοιχεία από το πρόγραμμα ‘ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ’ του ΕΛ.Ι.ΚΑΡ. επιβεβαιώνουν στον υπερθετικό βαθμό τα δεδομένα που υπάρχουν από άλλες χώρες του ανεπτυγμένου κόσμου και κρούουν τον κώδωνα του κινδύνου για τις αρμόδιες αρχές παροχής υπηρεσιών υγείας.

Η ΚΜ αποτελεί κύρια απειλή για την υγεία του ελληνικού πληθυσμού και το πρόβλημα αυτό θα επιταθεί τα προσεχή έτη, γιατί οι κύριες αιτίες της ΚΜ είναι η προχωρημένη ηλικία και η υπέρταση. Η Ελλάδα συγκαταλέγεται μεταξύ των πιο γηρασμένων Ευρωπαϊκών χωρών και παρουσιάζει ένα από τα υψηλότερα ποσοστά υπέρτασης στο γενικό πληθυσμό.

Συνεπώς, η αναμενόμενη αύξηση της συχνότητας και της σημασίας της δεν αποτελεί πρόβλεψη αλλά οδυνηρή και αναπόφευκτη πραγματικότητα.

Τα στοιχεία ανακοινώθηκαν σε σημερινή συνέντευξη τύπου με αφορμή το 15ο Διεθνές Συμπόσιο Αθηροσκλήρωσης. Για τα θέματα μίλησαν οι Χριστόδουλος Στεφανάδης, Καθηγητής Καρδιολογίας Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Αθηνών, Κωνσταντίνος Τσιούφης, Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Αθηνών Δημήτριος Ρίχτερ, Διευθυντής Β’ Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών και Γεώργιος Ανδρικόπουλος, αν.

Διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής του νοσοκομείου Ερρίκος Ντυνάν .

Συγκεκριμένα, ο Καθηγητής κ. Χριστόδουλος Στεφανάδης αναφέρθηκε στα εξής:

Μια πρωτοποριακή επεμβατική μέθοδος αντιμετώπισης της ανθεκτικής αρτηριακής υπέρτασης: η κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης των νεφρών.

Η ανθεκτική υπέρταση, η οποία ορίζεται σήμερα ως αρτηριακή πίεση που παραμένει αρρύθμιστη παρά τη λήψη 3 ή περισσοτέρων αντιυπερτασικών φαρμάκων στις μέγιστες ανεκτές δοσολογίες εκ των οποίων το ένα είναι διουρητικό, αφορά περίπου στο 5-10% του συνόλου των υπερτασικών ασθενών.

Κεντρικό ρόλο στην ανάπτυξη της ανθεκτικής υπέρτασης παίζει η υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Με σκοπό, λοιπόν, το σημαντικό περιορισμό της διέγερσης του συμπαθητικού νευρικού συστήματος στην ανθεκτική υπέρταση αναπτύχθηκε μια νέα μέθοδος, η κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού (renal sympathetic denervation-RSD) με την διαδερμική εισαγωγή ειδικού καθετήρα στις νεφρικές αρτηρίες και χρήση υψίσυχνου ρεύματος.

Η διαδικασία είναι σχετικά απλή, ασφαλής και απαιτείται νοσηλεία μίας ημέρας. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε απονεύρωση της νεφρικής αρτηρίας παρουσίασαν σημαντική μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης έως και 32 mmHg κατά μέσο όρο σε διάστημα παρακολούθησης 6 μηνών.

Πρόσφατα, πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά στον ελληνικό χώρο, στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο της Α’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής, στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών, επιτυχής κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού σε επιλεγμένους ασθενείς της Μονάδας Υπέρτασης με ανθεκτική υπέρταση (> 180/100 mmHg), παρά τη λήψη 5 ή περισσοτέρων αντιυπερτασικών σκευασμάτων.

Ταυτόχρονα, στην Α’ Καρδιολογική Κλινική έχει γίνει η πρώτη εφαρμογή σε πειραματικά μοντέλα για τη φαρμακευτική κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης των νεφρών, κατά την οποία χρησιμοποιείται μια ειδική τεχνική για την τοπική εναπόθεση vincristine στις νεφρικές αρτηρίες.

Η συγκεκριμένη φαρμακευτική ουσία έχει την ιδιότητα να καταλύει τις νευρικές ίνες των νεφρικών αρτηριών. Τα πρώτα πειραματικά αποτελέσματα ήταν ιδιαίτερα ικανοποιητικά. Αναμένονται τα πρώτα κλινικά αποτελέσματα με μεγάλο ενδιαφέρον.

Νέες τεχνικές για την ανίχνευση των επικίνδυνων αθηρωματικών πλακών που προκαλούν έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Η ‘ευάλωτη’ αθηρωματική πλάκα, που έχει υψηλό κίνδυνο να ραγεί και να προκαλέσει καρδιακό επεισόδιο, παρουσιάζει συγκεκριμένα μορφολογικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά. Για την ανίχνευση αυτών των χαρακτηριστικών έχουν αναπτυχθεί διάφορες μέθοδοι, όπως η ενδοστεφανιαία θερμογραφία, η οπτική συνεκτική τομογραφία (OCT) και η εικονική ιστολογία (VH).

Ο συνδυασμός αυτών των τεχνικών αυξάνει τη διαγνωστική δυνατότητα για την εύρεση των επικίνδυνων αθηρωματικών πλακών και αντιμετώπισή τους με απώτερο στόχο τη μείωση του ποσοστού εκδήλωσης οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου και της θνητότητας της στεφανιαίας νόσου.

Είναι χαρακτηριστικό ότι οι αθηρωματικές πλάκες με αυξημένη θερμοκρασία (>0.10 OC) και πολύ λεπτή κάψα που καλύπτει την αθηρωματική πλάκα (<60-70 μm) ρήγνυνται σε μεγάλο ποσοστό και προκαλούν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, όπως έχουμε δείξει από το Ιπποκράτειο στο παρελθόν.

Σε μια μελέτη διαπιστώθηκε ότι το 70-80% των ασθενών με έμφραγμα του μυοκαρδίου έχουν τα αναφερόμενα χαρακτηριστικά. Με αυτά τα χαρακτηριστικά της αθηρωματικής πλάκας, στην Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, μελέτη ασθενών με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου έδειξε ελάχιστο όφελος με την θρομβόλυση.

Ώστε υπάρχει θέμα καλύτερης εκτίμησης της ευάλωτης πλάκας.

Η Κλινική μας σε συνεργασία με το Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ της Θεσσαλονίκης και Πανεπιστήμια του εξωτερικού, εφαρμόζει για πρώτη φορά στον άνθρωπο την τρισδιάστατη ενδοστεφανιαία OCT, η οποία δίνει τη δυνατότητα ποσοτικοποίησης των δυνάμεων που αναπτύσσονται στα διάφορα τμήματα της στεφανιαίας αρτηρίας ώστε να ανιχνεύονται οι ευάλωτες περιοχές, δηλαδή τις περιοχές με την μεγαλύτερη πιθανότητα να ραγούν και να οδηγήσουν σε οξύ καρδιακό επεισόδιο.

Διαδερμική εμφύτευση βαλβίδων.

Η πιο συχνή βαλβιδική νόσος των ενηλίκων είναι η στένωση της αορτικής βαλβίδας. Σύμφωνα με προσφάτως δημοσιευμένα στοιχεία της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, περίπου το 33% των ασθενών ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών με σοβαρή συμπτωματική στένωση αορτής δεν υποβάλλονται σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας, παρά το ότι αυτό αποτελεί τη μόνη θεραπεία.

Η κύρια αιτία για την οποία η χειρουργική επέμβαση δεν πραγματοποιείται είναι ο υψηλός χειρουργικός κίνδυνος, λόγω των σημαντικών συνυπαρχόντων προβλημάτων υγείας που συχνά συνοδεύουν ασθενείς προχωρημένης ηλικίας (νεφρική ανεπάρκεια, βαρύ βρογχικό άσθμα, καρκίνος κ.ά).

Το γεγονός αυτό οδήγησε στην επινόηση νέων διαδερμικών μεθόδων και τεχνικών που να επιτρέπουν την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας χωρίς τη διενέργεια χειρουργικής θωρακοτομής, σε αυτούς ακριβώς τους ασθενείς. Διεθνώς, έχουν εμφυτευθεί περισσότερες από 25.000 βαλβίδες.

Πρόσφατα, στο Ευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο στη Γαλλία (ESC Congress, Αύγουστος 2011, Παρίσι) ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης PARTNER σύμφωνα με τα οποία η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας έχει σαν αποτέλεσμα τη μείωση των θανάτων κατά 46% συγκριτικά με τη συντηρητική αντιμετώπιση ή τη βαλβιδοπλαστική.

Ταυτόχρονα οι ασθενείς αυτοί έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής και μπορούν να ζήσουν την καθημερινότητά τους με πολύ λιγότερα συμπτώματα. Τα αποτελέσματα είναι μέχρι σήμερα ιδιαίτερα ενθαρρυντικά, και αν επιβεβαιωθούν, τότε πολλοί ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας που δεν είναι δυνατόν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση θα θεραπευθούν, ενώ οι πιο αισιόδοξοι προβλέπουν και την πλήρη αντικατάσταση της χειρουργικής επέμβασης από τη διαδερμική εμφύτευση της αορτικής βαλβίδας.

Στη χώρα μας, πραγματοποιείται η πρωτοποριακή αυτή επέμβαση με απόλυτη επιτυχία στο ‘Ιπποκράτειο Νοσοκομείο’ από την Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική. Ήδη έχουν πραγματοποιηθεί περισσότερες από 80 επεμβάσεις με μηδενικά ποσοστά περιεπεμβατικής θνητότητας.

Εδώ, πρέπει να τονισθεί η σημασία της συνεργασίας μεταξύ διαφορετικών ιατρικών ειδικοτήτων (καρδιολόγων, καρδιοχειρουργών, αναισθησιολόγων), καθώς και η σημαντική συνεισφορά του νοσηλευτικού προσωπικού σε αυτήν την υψηλών απαιτήσεων επέμβαση.

Η βαλβίδα που τοποθετείται στις επεμβάσεις μας είναι μία τρίπτυχη βιοπροσθετική (Core Valve), η οποία τοποθετείται στη θέση της υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Ένα σημαντικό πλεονέκτημα της βαλβίδας αυτής είναι ότι επί μη ικανοποιητικού αποτελέσματος μπορεί να αφαιρεθεί πριν την τελική της απελευθέρωση.

Ο Επ. Καθηγητής κ. Κωνσταντίνος Τσιούφης αναφέρθηκε στις τελευταίες εξελίξεις στον τομέα της υπέρτασης που θα συζητηθούν στο Συνέδριο. Πιο συγκεκριμένα, στις νεώτερες οδηγίες για την 24ωρη καταγραφή πίεσης, σύμφωνα με τις οδηγίες του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας και Κλινικής Αριστείας (ΝICE guidelines-NHS) – Μ.

Βρετανία, οι ασθενείς που προσέρχονται για έλεγχο της υπέρτασης θα πρέπει να υποβάλλονται σε 24ωρη καταγραφή αρτηριακής πίεσης (Holter πίεσης) στην πρώτη επίσκεψη. O λόγος που θα πρέπει να γίνεται αυτή η καταγραφή είναι να διερευνηθεί εάν έχουν συγκεκαλυμμένη υπέρταση (masked hypertension), υπέρταση της λευκής μπλούζας (white-coat hypertension) και να εκτιμηθεί ο βαθμός μείωσης της πίεσης κατά τη διάρκεια της νύκτας.

Η νέα αυτή προσέγγιση μπορεί να ελαττώσει σημαντικά το κόστος θεραπείας της υπέρτασης, αφού ένα μεγάλο ποσοστό ατόμων χαρακτηρίζονται υπερτασικοί βάσει των μετρήσεων στο ιατρείο, ενώ στην πραγματικότητα έχουν φυσιολογικές τιμές 24ωρης πίεσης.

Ακόμη έγινε αναφορά στη μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης όπου δεδομένα της μελέτης Bogalusa Heart Study, που δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό της Αμερικανικής Εταιρείας Υπέρτασης έδειξαν ότι η μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας σχετίζεται ανεξάρτητα με κατά 30% μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης υπέρτασης στην ενήλικη ζωή.

Επιπροσθέτως, η μελέτη NHANES έδειξε ότι η μεγάλη μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης μεταξύ διαδοχικών επισκέψεων στο ιατρείο συνοδεύεται με 57% μεγαλύτερη θνησιμότητα. Αυτά τα αποτελέσματα έρχονται να ενισχύσουν παλαιότερα αντίστοιχα ευρήματα από τις μελέτες ΙNVEST και ASCOT, όπου η μεγάλη μεταβλητότητα πίεσης σχετίστηκε με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο και ιδιαίτερα εγκεφαλικά αγγειακά επεισόδια.

Βάσει των ανωτέρω σήμερα προτείνεται ο έλεγχος της υπέρτασης με ταυτόχρονη προσοχή στην αποφυγή εκσεσημασμένων μεταβολών των επιπέδων αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης του υπερτασικού ασθενή.

Τέλος, ερευνητές έδειξαν ότι η ουσία ντοπαμίνη, η οποία παράγεται στους νεφρούς, ρυθμίζει τη νεφρική λειτουργία, την αρτηριακή πίεση, καθώς και τη συνολική επιβίωση. Όπως αναφέρεται σε άρθρο του έγκυρου περιοδικού ‘Journal of Clinical Investigation’, σε όσα πειραματόζωα είχε αφαιρεθεί γενετικά το σύστημα ενδογενούς παραγωγής ντοπαμίνης στους νεφρούς εμφάνισαν υψηλά επίπεδα αρτηριακής πίεσης, ενώ έζησαν κατά 50% λιγότερο από το φυσιολογικό.

Η έρευνα αυτή άνοιξε νέους θεραπευτικούς δρόμους στην υπέρταση, καθώς ήδη αναπτύσσονται ειδικές ουσίες οι οποίες στοχεύουν στην ενίσχυση του νεφρικού συστήματος ντοπαμίνης, ιδιαίτερα επί συνυπάρχουσας νεφρικής δυσλειτουργίας.

Σε αυτά τα πλαίσια, μελέτη της Α’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής, η οποία παρουσιάστηκε στο πρόσφατο Αμερικανικό Συνέδριο Καρδιολογίας στο Ορλάντο (ΗΠΑ), έδειξε ότι η κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού συνοδεύεται από καλύτερη αντίδραση της μικροκυκλοφορίας των νεφρών στη ντοπαμίνη.

Ο Διευθυντής της Β’ Καρδιολογικής Κλινικής της Ευρωκλινικής Αθηνών, κ. Δημήτρης Ρίχτερ, αναφέρθηκε στις έντονες ερευνητικές προσπάθειες που γίνονται στον τομέα της τροποποίησης και άλλων λιποπρωτεϊνών, πέραν της LDL που αποτελεί τον κύριο στόχο της υπολιπιδαιμικής αγωγής, όπως είναι η καλή HDL, τα τριγλυκερίδια και η λιποπρωτεΐνη Lp(a).

Από την πρώτη στιγμή που κυκλοφόρησαν τα φάρμακα για την αντιμετώπιση της αυξημένης χοληστερίνης αλλά και των υπόλοιπων λιπιδαιμικών διαταραχών, εκφράστηκαν σοβαρές επιφυλάξεις και φόβοι για τυχόν παρενέργειές τους, ειδικά επειδή θα πρέπει να λαμβάνονται δια βίου.

Τις περισσότερες φορές οι φόβοι αυτοί αποδείχτηκαν υπερβολικοί και αβάσιμοι και σήμερα έχουμε μελέτες άνω της 10ετίας που επιβεβαιώνουν την ασφάλεια αυτή.

Επιπλέον, αρκετή συζήτηση έχει γίνει για το αν τα χρήματα που δαπανώνται κάθε χρόνο για αυτές τις φαρμακευτικές παρεμβάσεις θεραπείας των λιπιδαιμικών διαταραχών αξίζουν τον κόπο και εξαργυρώνονται σε πρόληψη ικανού αριθμού καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Στα πλαίσια της σημερινής οικονομικής κατάστασης της χώρας μας το θέμα της σχέσης κόστους-οφέλους των φαρμάκων είναι ιδιαίτερα επίκαιρο.

Ακόμη, στον ιδιαίτερα ευαίσθητο τομέα της διατροφής θα παρουσιαστεί μία σημαντική ελληνική μελέτη από το γεωπονικό πανεπιστήμιο Αθηνών των Ζαμπέλα – Σιαλβέρα σχετικά με τη χρήση των φυτικών στερολών σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο.

Πρώτη φορά μελετήθηκαν μεταβολικοί ασθενείς με 4 γρ. φυτικών στερολών και τα αποτελέσματα ήταν ιδιαίτερα θετικά ως προς τη βελτίωση των μεταβολικών παραμέτρων των ασθενών αυτών.

Ο αν. Διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής του νοσοκομείου ‘Ερρίκος Ντυνάν’, κ. Γεώργιος Ανδρικόπουλος αναφέρθηκε στα καρδιαγγειακά νοσήματα, που παρά την πρόοδο παραμένουν η κυριότερη αιτία θνησιμότητας στη χώρα μας, εκδηλώνονται κυρίως με δυο μορφές.

Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ). Σύμφωνα με τις μελέτες από τον Ελληνικό χώρο στη χώρα μας έχουμε κάθε χρόνο 20.000 νέα εμφράγματα και περισσότερα από 30.000 νέα ΑΕΕ. Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) αποτελεί μια από τις κυριότερες αιτίες των ΑΕΕ ευθυνόμενη για το 1/3 αυτών.

Επιπλέον είναι η κυριότερη αιτία καρδιαγγειακής νοσηρότητας κι ευθύνεται για σημαντικό μέρος των δαπανών υγείας στο Δυτικό κόσμο.

Δυστυχώς, παρά την προφανή ιατρική και κοινωνικοοικονομική σημασία της ΚΜ υπάρχει μείζον θεραπευτικό κενό αντιμετώπισης της νόσου, ιδιαίτερα στον τομέα της αντιπηκτικής αγωγής. Η αντιπηκτική αγωγή, που μέχρι τώρα πραγματοποιείτο με κουμαρινικά αντιπηκτικά δεν λαμβάνεται παρά μόνο από μικρό μέρος του ελληνικού πληθυσμού.

Χαρακτηριστικά, ενώ οι πάσχοντες από ΚΜ υπολογίζονται σε τουλάχιστον 180.000 στη χώρα μας, μόνο 60.000 λαμβάνουν κουμαρινικά αντιπηκτικά. Οι αιτίες για αυτό το θεραπευτικό κενό, σχετίζονται κυρίως με τις δυσκολίες χρήσης των κουμαρινικών αντιπηκτικών από μεγάλη μερίδα του πληθυσμού.

Οι δυσκολίες αυτές είναι η ανάγκη για τακτικές εξετάσεις αίματος, αλληλεπιδράσεις με τρόφιμα και φάρμακα, καθώς και γεωγραφικές ιδιαιτερότητες της χώρας που προκαλούν ανισοκατανομή των υπηρεσιών υγείας. Τα νεώτερα αντιπηκτικά, που δεν απαιτούν συνεχή προσαρμογή της δόσης και δεν παρουσιάζουν μείζονες αλληλεπιδράσεις με τρόφιμα και άλλα φάρμακα, υπόσχονται να συμπληρώσουν το προαναφερθέν θεραπευτικό κενό.

Αποτελούν τη σημαντικότερη εξέλιξη της θεραπευτικής στο χώρο της κολπικής μαρμαρυγής και της πρόληψης των ΑΕΕ κατά τα τελευταία έτη. Το σημαντικό με τα φάρμακα αυτά, που είναι ήδη διαθέσιμα στην Ευρωπαϊκή Ένωση και τους Έλληνες ασθενείς, είναι η δυνατότητα να αποτρέψουν την εμφάνιση σημαντικού αριθμού ΑΕΕ σε ασθενείς που δεν λάμβαναν αντιπηκτική αγωγή λόγω αδυναμίας ή απροθυμίας να υποβληθούν σε αγωγή με κλασικά κουμαρινικά αντιπηκτικά.

Στον τομέα της θεραπευτικής αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής η επέμβαση κατάλυσης της αρρυθμίας κερδίζει συνεχώς έδαφος και στη χώρα μας και προσφέρει μια αξιόπιστη θεραπευτική επιλογή ιδία σε ασθενείς που βρίσκονται ακόμα στο στάδιο της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής.