Επιστημονική ομιλία με θέμα ‘’Μαιευτική πρακτική για μείωση των καισαρικών τομών’’

Σήμερα, υπάρχει επιτακτική ανάγκη και στη χώρα μας να αποφευχθεί η κατάχρηση της καισαρικής τομής, ιδιαίτερα στον πρώτο τοκετό. Στην Ελλάδα, όπως και στην Αμερική είναι ανησυχητική πλέον η σταθερή αύξηση των καισαρικών τομών. Και αυτό χωρίς πραγματικά οφέλη για τη μητέρα και το βρέφος, καθώς στην πραγματικότητα, τα στοιχεία δείχνουν πως υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για μητρική θνησιμότητα και νοσηρότητα που σχετίζεται με την καισαρική τομή. 

Πώς μπορούν να αποφευχθούν;

Το Βασιλικό Κολέγιο Μαιευτήρων Γυναικολόγων της Μεγάλης Βρετανίας, έχει από καιρό ανακοινώσει αρκετά σημαντικά στοιχεία υπέρ του Φυσιολογικού Τοκετού μετά από Καισαρική Τομή (VBAC). Επίσης, πρόσφατα, το αντίστοιχο Αμερικάνικο Κολέγιο, έκανε ανακοίνωση πως αναθεωρεί τα προηγούμενα πιο αυστηρά guidelines και πως στηρίζει και αυτό το VBAC. Λίγους μήνες πριν, δημιουργούνται νέοι κανόνες ως προς το πώς ορίζεται τελειόμηνη μια κύηση, γεγονός πολύ σημαντικό αφού με αυτό τον τρόπο μειώνεται η πιθανότητα ένα μωράκι να γεννηθεί με καισαρική τομή ή πρόωρα.

Τα παραπάνω επισήμανε ο Δρ. Δημήτρης Μπιλάλης, Μαιευτήρας MMBCH MMEDSC CCST FRCOG – Χειρουργός Γυναικολόγος, Διαπιστευμένος Ακόλουθος του Βασιλικού Κολλεγίου Μαιευτήρων – Γυναικολόγων Μ. Βρετανίας και Συνεργάτης του ΛΗΤΩ στα πλαίσια επιστημονικής ομιλίας με θέμα «Μαιευτική πρακτική για μείωση των καισαρικών τομών», που διοργάνωσε το ΛΗΤΩ, αναγνωρίζοντας με αυτό τον τρόπο, την αξία της συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης στην επιτυχή άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος.

Και έρχεται μια νέα ανακοίνωση, κοινή του αμερικανικού κολεγίου μαιευτήρων γυναικολόγων ACOG και της εταιρίας εμβρυομητρικής ιατρικής SMFM, να επισημάνει ότι: «Επιτρέποντας σε περισσότερες γυναίκες με χαμηλού κινδύνου εγκυμοσύνες να περνούν περισσότερο χρόνο στο πρώτο στάδιο του τοκετού μπορεί να αποφευχθεί η άσκοπη πραγματοποίηση καισαρικής τομής στις γυναίκες αυτές». Οι νέες αυτές συστάσεις έχουν σαν στόχο τη μείωση των ποσοστών καισαρικής τομής στη πρώτη εγκυμοσύνη.

Σύμφωνα λοιπόν με σύγχρονα δεδομένα, φαίνεται πως ο τοκετός εξελίσσεται στην πραγματικότητα πιο αργά από ό, τι πιστεύαμε στο παρελθόν και πως πάρα πολλές γυναίκες μπορεί να χρειαστούν λίγο περισσότερο χρόνο στον τοκετό τους προκειμένου να γεννήσουν κολπικά, αντί να κινηθούμε με «βιασύνη» σε καισαρική τομή. Εμποδίζοντας την πρώτη καισαρική τομή, θα είμαστε σε θέση να μειώσουμε το συνολικό ποσοστό καισαρική τομής σε εθνικό επίπεδο.

Οι ειδικοί πιστεύουν, ότι εάν καταφέρουμε να τροποποιήσουμε κάποιους παράγοντες, όπως είναι να σεβαστούμε τις προτιμήσεις των ασθενών για τον τοκετό, να κάνουμε πιο φιλική προς τον τοκετό την πρακτική μέσα στα νοσοκομεία, και να εκπαιδεύσουμε σωστά κάθε πάροχο υγειονομικής περίθαλψης, τότε είναι πιθανό να συμβάλουμε θετικά στην επίτευξη της μείωσης στα ποσοστά των καισαρικών. Υπάρχει επιτακτική ανάγκη να αποφευχθεί η κατάχρηση της καισαρικής τομής, ιδιαίτερα της πρώτης καισαρικής τομής.

Οι συνηθέστεροι λόγοι για καισαρική περιλαμβάνουν δυστοκία (αδυναμία εξέλιξης του τοκετού), μη φυσιολογικούς ή απροσδιόριστους καρδιακούς παλμούς του εμβρύου, δυσαναλογία, πολλαπλή κύηση, καθώς και πιθανή εμβρυακή μακροσωμία. Οι ειδικοί, λοιπόν, προτείνουν πως πρέπει να επανεξεταστεί ο ορισμός της δυστοκίας. Γιατί, όπως προανέφερα και όπως καθημερινά διαπιστώνω για την πλειοψηφία των φυσιολογικών τοκετών τα τελευταία χρόνια, ο τοκετός προχωρεί με ρυθμό που είναι πιο αργός από ό, τι ήτανε στο παρελθόν. Έτσι λοιπόν, πρέπει πλέον να στηριζόμαστε σε νέα δεδομένα, και όχι στα πρότυπα του Friedman που όλοι κάποτε διδαχτήκαμε. Αργή εξέλιξη του τοκετού κατά το πρώτο στάδιο, εφόσον εξελίσσεται σταδιακά, δεν θα πρέπει να αποτελεί ένδειξη για καισαρική τομή. Με λίγες εξαιρέσεις, κι εδώ παίζει μεγάλο ρόλο η εμπειρία και η σωστή μαιευτική εκπαίδευση, η παρατεταμένη λανθάνουσα φάση (μεγαλύτερη από 20 ώρες σε μια πρωτοτόκο και μεγαλύτερη από 14 ώρες σε πολύτοκες γυναίκες), δεν θα πρέπει να αποτελεί ένδειξη για καισαρική τομή. Όσο η μητέρα και το μωρό είναι καλά, διαστολή τραχήλου 6 εκ. πρέπει να είναι το κατώτατο όριο για την ενεργό φάση του τοκετού. Πιο συγκεκριμένα, οι προτεινόμενοι τρόποι προκειμένου να μειωθεί το ποσοστό των καισαρικών τομών είναι οι παρακάτω:

• Επιτρέποντας παρατεταμένη λανθάνουσα (πρώιμη) φάση τοκετού. Εδώ δεν είναι απαραίτητη η εισαγωγή της γυναίκας στο μαιευτήριο.
• Θεωρώντας διαστολή τραχήλου 6 εκ. (αντί 4 εκ.) ως την έναρξη της ενεργού φάσης του τοκετού.
• Επιτρέποντας περισσότερο χρόνο για τον τοκετό κατά την ενεργό φάση.
• Επιτρέποντας στις γυναίκες να εξωθήσουν για τουλάχιστον δύο ώρες, αν δεν είναι ο πρώτος τους τοκετός, πάνω από τρεις ώρες, αν είναι ο πρώτος τους τοκετός, και ακόμη περισσότερο σε ορισμένες περιπτώσεις, για παράδειγμα, όταν έχει μπει επισκληρίδιος.
• Χρησιμοποιώντας τεχνικές που θα βοηθήσουν την πραγματοποίηση του κολπικού τοκετού και θα αποτρέψουν μια καισαρική τομή π.χ. εμβρυουλκό ή βεντούζα, όταν είναι δυνατόν. Βέβαια αυτό προϋποθέτει ο μαιευτήρας να έχει εμπειρία, να νιώθει ασφαλής και να γνωρίζει πως να κάνει ορθή χρήση των εργαλείων υποβοήθησης.
• Με ενθάρρυνση των ασθενών ώστε να αποφευχθεί η υπερβολική αύξηση του σωματικού βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
• Επαναλαμβανόμενες μεταβλητές επιβραδύνσεις φαίνεται να είναι φυσιολογική απόκριση σε επαναλαμβανόμενες συμπιέσεις του ομφάλιου λώρου και δεν είναι παθολογικές. Υπάρχουν σε βάθος συζητήσεις για τα φυσιολογικά πρότυπα καρδιακού ρυθμού του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού και ποιες κλινικές παρεμβάσεις μπορούν να γίνουν ώστε αυτό να αντιμετωπισθεί με ασφάλεια εκτός από καισαρική τομή.
• Η χοριοαμνιονίτιδα δε θα πρέπει να αποτελεί απόλυτη ένδειξη για καισαρική τομή.
• Η πρόκληση τοκετού μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο της καισαρικής τομής. Πριν από τις 41 0/7 εβδομάδες δεν πρέπει να γίνεται πρόκληση, εκτός και αν υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις που θέτουν τη μητέρα ή το εμβρύο σε κίνδυνο. Όταν ο τράχηλος είναι ώριμος και η προβάλλουσα μοίρα είναι σε σωστή θέση, αυτό μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο για καισαρική τομή. Μια πρόκληση θα πρέπει να θεωρείται αποτυχημένη μόνο μετά από 24 ώρες από τη χορήγηση ωκυτοκίνης και ρήξη μεμβρανών, και εφόσον δεν συντρέχουν και άλλοι λόγοι που κρίνεται απαραίτητη η καισαρική τομή νωρίτερα.
• Υπερηχογράφημα που γίνεται αργά στην εγκυμοσύνη χωρίς ένδειξη, συνδέεται με την αύξηση των καισαρικών τομών χωρίς πραγματικό όφελος για τα νεογνά. Η μακροσωμία, δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη για καισαρική τομή.
• Συνεχής στήριξη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού, συμπεριλαμβανομένης της υποστήριξης που παρέχεται από τους εξειδικευμένους επαγγελματίες, είναι ένας από τους πιο αποτελεσματικούς τρόπους για να μειωθεί το ποσοστό καισαρικής τομής. Οι συγγραφείς σημειώνουν ότι οι ανθρώπινοι αυτοί πόροι πρέπει πιθανώς να αξιοποιηθούν καλύτερα και πιο αποτελεσματικά.
• Προτού κάποιος επιχειρήσει ένα κολπικό τοκετό με ισχιακή προβολή, οι γυναίκες πρέπει να ενημερώνονται ότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος περιγεννητικής ή νεογνικής θνησιμότητας και νοσηρότητας και να παρέχει συναίνεση για τη διαδικασία.
• Στις δίδυμες κυήσεις στις οποίες το πρώτο μωρό είναι σε κεφαλική προβολή δεν υπάρχει όφελος άμα πραγματοποιηθεί καισαρική τομή, ακόμη και αν το δεύτερο έμβρυο δεν έρχεται με κεφαλική προβολή, και σαφώς πρέπει να γίνει προσπάθεια για φυσιολογικό τοκετό, πάντα βέβαια με ασφάλεια για τη μητέρα και το μωρό.

Θεωρώ πως αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές προσφέρουν μεγάλη υπόσχεση για τη μείωση του ποσοστού των καισαρικών τομών, κάνοντας ταυτόχρονα τον τοκετό ασφαλέστερο για τις μητέρες και τα μωρά. Περικλείουν επίσης, και αυτό είναι πάρα πολύ σημαντικό, την έννοια του σεβασμού και της κατανόησης στην ικανότητα των γυναικών να γεννήσουν φυσιολογικά, με ένα πολύ πιο φυσικό τρόπο με τις ελάχιστες ιατροφαρμακευτικές παρεμβάσεις.

Τα μαιευτήρια θα πρέπει να σχεδιαστούν με τέτοιο τρόπο ώστε να διευκολύνουν αυτές τις προϋποθέσεις τοκετού, ακόμα και αν χρειαστεί περισσότερος χρόνος και υπομονή. Οι μαιευτήρες πρέπει να εκπαιδεύονται δια βίου, με τους πιο έμπειρους και καταρτισμένους να δείχνουν το δρόμο στους νεότερους, ώστε να μη φοβούνται να πραγματοποιήσουν φυσιολογικούς τοκετούς υψηλού κινδύνου ή να χρησιμοποιήσουν με ασφάλεια χρήσιμα εργαλεία όπως ο εμβρυουλκός και η βεντούζα. Το ίδιο ισχύει και για τις μαίες αλλά και όλους τους συμβούλους υγείας στο χώρο της μαιευτικής.

Το Μαιευτήριο ΛΗΤΩ, πρωτοπορεί στον χώρο της Μαιευτικής στην Ελλάδα, προωθώντας τον φυσικό τοκετό, τον τοκετό στο νερό, τον τοκετό σαν στο σπίτι και υποστηρίζει τους γιατρούς και τις γυναίκες που επιθυμούν τον τοκετό μετά από καισαρική τομή.