Εγκεφαλικά Ανευρύσματα: Σύγχρονες χειρουργικές και ενδαγγειακές τεχνικές

Αλέξανδρος Ανδρέου, Νευροχειρουργός - Διευθυντής Νευροχειρουργικής και Παρεμβατικής Νευροακτινολογίας και Β' Νευροχειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Τα εγκεφαλικά ανευρύσματα αποτελούν παθολογικές διευρύνσεις των εγκεφαλικών αρτηριών και εμφανίζονται συχνότερα σε διχασμούς μεγάλων αρτηριών, οι οποίες βρίσκονται στη βάση του κρανίου. Η εμφάνιση των ανευρυσμάτων υπολογίζεται στο 1-5% στο γενικό πληθυσμό, συχνότερα σε ηλικίες μεταξύ των 35 και 60 ετών (γυναίκες προς άνδρες 3:2).

Το τοίχωμα των ανευρυσμάτων είναι λεπτό και εύθρυπτο με αποτέλεσμα τη ρήξη τους και την εμφάνιση αιμορραγίας, συνηθέστερα, υπαραχνοειδούς. Μόνο το 0,25% των ανευρυσμάτων υπολογίζεται ότι τελικά θα προκαλέσουν αιμορραγία. Η συχνότητα της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας κυμαίνεται από 2 έως 22,5 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ανά έτος.

Επιβαρυντικοί παράγοντες

Το κάπνισμα και η αρτηριακή υπέρταση αποτελούν παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία ανευρυσμάτων, αλλά και για τη ρήξη αυτών. Επίσης, η κατάχρηση αλκοόλ και το οικογενειακό ιστορικό, αλλά και διάφορα κληρονομικά ή άλλα νοσήματα συνδυάζονται συχνότερα με εγκεφαλικά ανευρύσματα. Υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι η συστηματική άσκηση και η υιοθέτηση ενός υγιούς τρόπου ζωής συμβάλλει σημαντικά στη μείωση της συχνότητας ανάπτυξης ανευρυσμάτων και ρήξης αυτών.

Πως εκδηλώνονται;

Η πλέον σοβαρή εκδήλωση των εγκεφαλικών ανευρυσμάτων είναι η υπαραχνοειδής αιμορραγία. Τυπικά εκδηλώνεται με οξείας έναρξης σοβαρή κεφαλαλγία, η οποία συχνά περιγράφεται από τους ασθενείς ως "ο χειρότερος πονοκέφαλος της ζωής μου". Επιπλέον, ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών (10%) καταλήγουν πριν τη μεταφορά τους στο νοσοκομείο, ενώ άλλοι παρουσιάζουν βαρύτατη νευρολογική εικόνα.

Ένα συνεχώς αυξανόμενο ποσοστό ανευρυσμάτων στις μέρες μας ανευρίσκονται πριν σπάσουν. Η διάγνωση των ανευρυσμάτων αυτών, τα οποία λέγονται "μη ραγέντα", γίνεται κατά τη διάρκεια διερεύνησης αιμορραγίας από άλλο ανεύρυσμα (30%), ή κατά τη διάρκεια διερεύνησης άλλης άσχετης με το ανεύρυσμα παθολογικής κατάστασης (κεφαλαλγίας, επιληπτικής κρίσης, ιλίγγου κτλ.). Το μέγεθος, το σχήμα και η εντόπιση σχετίζονται με τη πιθανότητα ρήξης ενός μη ραγέντος ανευρύσματος. Μικρά ανερύσματα έχουν μικρότερη πιθανότητα να αιμορραγήσουν. Σε κάποιες περιπτώσεις (10 -15%) τα μη ραγέντα ανευρύσματα μπορεί να αυξηθούν σε μέγεθος και να προκαλέσουν συμπτώματα.

Απεικονιστικές μέθοδοι διάγνωσης των εγκεφαλικών ανευρυσμάτων

Τρεις είναι οι απεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται σήμερα με εξαιρετικά αποτελέσματα στη διάγνωση των εγκεφαλικών ανευρυσμάτων:

1.  Η Αξονική Αγγειογραφία γίνεται με χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού μέσου από τη φλέβα. Προσοχή δίδεται σε ασθενείς με αλλεργία στο σκιαγραφικό ή με μειωμένη νεφρική λειτουργία.
2.  Η Μαγνητική Αγγειογραφία δεν χρειάζεται χορήγηση σκιαγραφικού μέσου, αλλά διαρκεί περισσότερο από την αξονική αγγειογραφία.
3.  Η Ψηφιακή Αγγειογραφία, είναι η πλέον ακριβής μέθοδος και διενεργείται με καθετηριασμό της μηριαίας αρτηρίας, όπως ακριβώς και η στεφανιογραφία. Η επεμβατική φύση της εξέτασης, συνδυάζεται με ορισμένες επιπλοκές η συχνότητα των οποίων σε χέρια εξειδικευμένων ιατρών είναι εξαιρετικά μικρή.

Το ΥΓΕΙΑ, διαθέτει τελευταίας τεχνολογίας εξοπλισμό στα απεικονιστικά του τμήματα, επιτρέποντας στους εξειδικευμένους ιατρούς να έχουν τις πληροφορίες που χρειάζονται προκειμένου να προχωρούν στην επιτυχή αντιμετώπιση όλων των εγκεφαλικών ανευρυσμάτων.

Προληπτική παρακολούθηση

Οι σύγχρονες οδηγίες δεν συνιστούν την προληπτική απεικόνιση του γενικού πληθυσμού για εγκεφαλικά ανευρύσματα. Συνιστάται μόνο, η παρακολούθηση με τις μη επεμβατικές αγγειογραφικές τεχνικές (Μαγνητική κυρίως & Αξονική αγγειογραφία) των ατόμων με οικογενειακό ιστορικό εγκεφαλικών ανευρυσμάτων και/ή υπαραχνοειδούς αιμορραγίας. Επίσης, ασθενείς με πολυκυστική νόσο των νεφρών ή με άλλες καταστάσεις στις οποίες η συχνότητα των εγκεφαλικών ανευρυσμάτων είναι υψηλή υποβάλλονται σε προληπτική παρακολούθηση.

Θεραπεία Εγκεφαλικών Ανευρυσμάτων

Ενδείξεις

•  Μη ραγέντα ανευρύσματα
  Η απόφαση για την αντιμετώπιση των μη ραγέντων ανευρυσμάτων είναι συνήθως πολύπλοκη, εξατομικεύεται και συνυπολογίζει πολλές παραμέτρους που αφορούν τον ασθενή (φύλο, ηλικία, ατομικό και οικογενειακό ιατρικό ιστορικό, άλλοι παράγοντες κινδύνου κτλ.), αλλά και το ανεύρυσμα (μέγεθος, εντόπιση, μορφολογικοί χαρακτήρες, μεταβολή αυτών μεταξύ δύο εξετάσεων κτλ.).
  
  
• Ραγέντα ανευρύσματα
  Τα ανευρύσματα τα οποία έχουν ήδη ραγίσει και προκάλεσαν υπαραχνοειδή αιμορραγία εμφανίζουν μεγαλύτερη πιθανότητα να επαναιμορραγήσουν. Η πιθανότητα αυτή προσεγγίζει το 20% εντός δύο εβδομάδων και το 50% εντός 6 μηνών από την αρχική εκδήλωση. Επομένως είναι επιβεβλημένη η αντιμετώπιση των ραγέντων ανευρυσμάτων για να αποφευχθεί νέα αιμορραγία στο συντομότερο δυνατό διάστημα.

Θεραπευτικές Τεχνικές

Σκοπός των θεραπευτικών μεθόδων που εφαρμόζονται για την αντιμετώπιση των εγκεφαλικών ανευρυσμάτων είναι ο αποκλεισμός τους από την κυκλοφορία του αίματος. Με τον τρόπο αυτό αποτρέπεται η ρήξη τους και επομένως η υπαραχνοειδής αιμορραγία.

Δύο είναι οι τεχνικές που με μεγάλη επιτυχία και ασφάλεια εφαρμόζονται σήμερα:

1. Η χειρουργική απολίνωση του ανευρύσματος με ανοιχτό χειρουργείο.
2. Η ενδαγγειακή αντιμετώπιση, μέθοδος που είναι γνωστή και ως εμβολισμός. Στη δεύτερη, η οποία έγινε εξαιρετικά δημοφιλής την τελευταία 25ετία, ο εξειδικευμένος ιατρός μέσω της μηριαίας αρτηρίας προσεγγίζει το ανεύρυσμα με ειδικούς μικροκαθετήρες και το αποκλείει από την κυκλοφορία χρησιμοποιώντας ειδικά υλικά όπως μικροσπειράματα (coils) και ειδικές ενδοπροθέσεις (stents).

Στο ΥΓΕΙΑ, λειτουργούν τόσο υβριδική αίθουσα χειρουργείου με εξελιγμένο αγγειογράφο, όσο και ειδική αίθουσα ενδαγγειακής αντιμετώπισης με σύγχρονο biplane αγγειογράφο. Παράλληλα, εφαρμόζονται όλες οι σύγχρονες χειρουργικές και ενδαγγειακές τεχνικές και αντιμετωπίζεται επιτυχώς όλο το φάσμα των εγκεφαλικών ανευρυσμάτων. Πρέπει να τονιστεί ότι είναι το μοναδικό νοσοκομείο στο οποίο εφαρμόζεται συστηματικά η τεχνική του bypass για αντιμετώπιση γιγαντιαίων και πολύπλοκων ανευρυσμάτων.