Πολλά υποσχόμενο εμβόλιο για την υπέρταση

Της Σοφίας Νέτα

Μία νέα πρόκληση για τους ειδικούς αποτελεί η δημιουργία εμβολίου για την...υπέρταση! Το εμβόλιο εμφάνισε θεαματικά αποτελέσματα σε πειραματόζωα μειώνοντας τη συστολικη πίεση κατά 20 mmHg. Ωστόσο, αν και τα μέχρι τώρα δεδομένα από μελέτες σε νορμοτασικούς ήταν μάλλον απογοητευτικά, πρόσφατη μελέτη η οποία δημοσιεύτηκε στο έγκυρο περιοδικό ‘Lancet’ έδειξε ότι υπερτασικοί στους οποίους έγινε το εμβόλιο, παρουσίασαν σημαντική μείωση της συστολική πίεσης κατά 9 mmHg, χωρίς ταυτόχρονα να έχουν σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Το ιδιαίτερα ενθαρρυντικό είναι ότι οι ασθενείς εμφάνισαν χαρακτηριστικά χαμηλές τιμές τις πρώτες πρωΐνές ώρες (ελάττωση κατά 23 mmHg για τη συστολική και 13 mmHg για τη διαστολική πίεση), γεγονός πολύ σημαντικό καθώς ο έλεγχος των πρωϊνών αιχμών πίεσης είναι ιδιαίτερα δύσκολος θεραπευτικός στόχος με την τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή.

Το θέμα θα συζητηθεί μεταξύ άλλων κατά τη διάρκεια του Διεθνούς Συνεδρίου Καρδιαγγειακής Ιατρικής CARDIO ATHENA 2008, το οποίο θα διεξαχθεί στο ξενοδοχείο DIVANI Caravel της Αθήνας στις 11-12 Απριλίου 2008, και το οποίο διοργανώνεται από την Α΄ Καρδιολογική Κλινική και το Ομώνυμο Εργαστήριο του Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α., υπό την αιγίδα της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών και της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας.

Τα θέματα του Συνεδρίου παρουσίασε σε συνέντευξυ τύπου ο καθηγητής Καρδιολογιας Χριστόδουλος Στεφανάδης και οι συνεργάτες του Κ. Τσιούφης λέκτορας Καρδιολογίας, Ι. Καλικάζαρος διευθυντής Κρατικής Καρδιολογικής Ιπποκρατείου, Χ.

Πίτσαβος αναπλ. καθηγητής Καρδιολογίας και Χ. Βλαχόπουλος λέκτορας Καρδιολογίας.

Μεταξύ άλλων αναφέρθηκε ότι η εκτίμηση της διακύμανσης της αρτηριακής πίεσης στο 24ωρο φαίνεται ότι έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία. Σύμφωνα με τις τελευταίες έρευνες, η νυχτερινή πίεση φαίνεται ότι σχετίζεται πιο στενά με την εκδήλωση εγκεφαλικού αγγειακού ή καρδιακού επεισοδίου από ότι οι τιμές ημέρας.

Οι υπερτασικοί με αυξημένη νυχτερινή πίεση εμφανίζουν και δυσμενέστερο μεταβολικό προφίλ, είναι δηλαδή περισσότερο παχύσαρκοι, με υψηλές τιμές σακχάρου και λιπιδίων, χαρακτηρίζονται από υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος καθώς και από ενεργοποίηση μηχανισμών οξειδωτικού στρες και φλεγμονής που προάγουν τελικώς την αθηροσκλήρυνση.

Η παρέμβαση με στόχο την ελάττωση της αρτηριακή πίεσης τη νύχτα με ειδικές φαρμακοτεχνικές μορφές αποτελεί μία πολλά υποσχόμενη θεραπευτική επιλογή και προς αυτήν την κατεύθυνση στρέφεται ένα σημαντικό μέρος της φαρμακευτικής έρευνας.

Αυξάνεται η υπέρταση στα παιδιά και τους εφήβους

Η υπέρταση σε αυτές τις ηλικιακές ομάδες είναι συχνότερη από όσο πιστεύουν οι περισσότεροι. Πρόσφατα δεδομένα από τις ΗΠΑ έδειξαν ότι τα τελευταία 15 χρόνια η μέση αρτηριακή πίεση και κατά συνέπεια και η επίπτωση της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους έχουν αυξηθεί κυρίως λόγω της αυξανόμενης παχυσαρκίας.

Σε παιδιά μέχρι 12 ετών η νεφροπαρεγχυματική βλάβη και η στένωση της νεφρικής αρτηρίας είναι τα συχνότερα αίτια υπέρτασης, ενώ σε παιδιά πάνω από 12 ετών η ιδιοπαθής υπέρταση είναι η συχνότερη αιτία.
Τα διαγνωστικά όρια για την υπέρταση στα παιδιά και τους εφήβους βασίζονται στις εκατοστιαίες θέσεις της αρτηριακής πίεσηςμε βάση πίνακες που λαμβάνουν υπόψιν το φύλο, την ηλικία και την εκατοστιαία θέση του ύψους.

Για την σωστή αξιολόγηση της πίεσης πρέπει να χρησιμοποιούνται οι κατάλληλες περιχειρίδες ανάλογα με τη σωματική ανάπτυξη του κάθε παιδιού και εφήβου (το μήκος του αεροθαλάμου που φουσκώνει πρέπει να καλύπτει περίπου το 80-100% της περιμέτρου του βραχίονα).

Η υπέρταση στα παιδιά και τους εφήβους δεν είναι αθώα και συχνά προκαλεί πρώιμη βλάβη οργάνων-στόχων. Υπερτροφία αριστερής κοιλίας μπορεί να παρατηρηθεί σε ποσοστό πάνω από 30%. Παιδιά και έφηβοι με αυξημένη αρτηριακή πίεση χρειάζονται προσεκτική αξιολόγηση με αναλυτικό ατομικό και οικογενειακό ιστορικό και σχολαστική κλινική εξέταση για την αποκάλυψη ενδείξεων δευτεροπαθούς υπέρτασης.

Αντιμετώπιση της υπέρτασης στους πολύ ηλικιωμένους (>80 ΕΤΩΝ)

Μέχρι πρότινος, ο ιατρικός κόσμος δεν ήταν βέβαιος για το εάν η αντιυπερτασική αγωγή έχει τα ίδια οφέλη στους πολύ ηλικιωμένους υπερτασικούς ασθενείς όπως και στους νεότερους. Στο ίδιο πλαίσιο οι υπερήλικες υπερτασικοί ασθενείς αλλά και το περιβάλλον τους θεωρούν σχεδόν φυσιολογική την ύπαρξη υψηλής ή πολύ υψηλής αρτηριακής πίεσης και δεν προσδοκούν στη θεραπεία της.

Βάσει των αποτελεσμάτων της μελέτης HYVET που ανακοινώθηκε τελευταία, η οποία συμπεριέλαβε περίπου 4.000 ασθενείς άνω των 80 ετών με συστολική πίεση >160mmHg (οι μισοί από τους οποίους έλαβαν θεραπεία), ανέδειξαν 20% μείωση της θνητότητας, 30% μείωση των εγκεφαλικών επεισοδίων, 65% μείωση της καρδιακής ανεπάρκειας και 35% μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων στην ομάδα την οποία έλαβε θεραπεία σε σχέση με τους υπερήλικες μη θεραπευμένους υπερτασικούς ασθενείς, ήδη από το πρώτο έτος της παρακολούθησης.

Λόγω μάλιστα της μεγάλης διαφοράς στο όφελος μεταξύ των δύο ομάδων της μελέτης αποφασίστηκε για λόγους ηθικής η πρόωρη διακοπή της.

‘Σύνδρομο Πρόωρης Αγγειακής Γήρανσης’ και υπέρταση

Το Σύνδρομο της ‘Πρόωρης Αγγειακής Γήρανσης’ αποτελεί μία νέα οντότητα στα πλαίσια της υπερτασικής νόσου. Είναι χαρακτηριστικό ότι ο κάθε ασθενής ‘είναι τόσο νέος όσο και τα αγγεία του’.
Έχει δειχθεί ότι όσο παιδιά γεννιούνται πρόωρα εμφανίζουν το ‘σύνδρομο’ αυτό και πληθώρα μελετών στοχεύει να διαλευκάνει τους ακριβείς μηχανισμούς.

Επίσης, ο διαβήτης και η υπέρταση επιταγχύνουν τη γήρανση των αρτηριών, αλλάζοντας τη δομή και λειτουργία τους. Για παράδειγμα, ένας διαβητικός 50 ετών έχει κατά κανόνα αγγεία που αντιστοιχούν σε άτομο 65 ετών.

Σήμερα υπάρχουν διάφοροι μέθοδοι εκτίμησης της αγγειακής ηλικίας, όπως για παράδειγμα η μέτρηση του δείκτη βραχίονα-σφυρών, η ταχύτητα σφυγμικού κύματος, οι οποίες έχουν μάλιστα ενσωματωθεί και στις τελευταίες οδηγίες για την αντιμετώπιση της υπέρτασης από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία.

Τα εντυπωσιακά αποτελέσματα στη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών σε σειρά μελετών μπορούν να αποδοθούν στην ελάττωση των κεντρικών πιέσεων στην αορτή και στην ‘καθυστέρηση’ της αγγειακής γήρανσης μέσω κατάλληλης αγωγής της οποίας βάση αποτελεί η αναστολή του συστήματος ρενίνης αγγειοτασίνης αλδοστερόνης.

Μέτρηση της μικροαλβουμινουρίας σε κάθε υπερτασικό ασθενή 

Η παρουσία μικροαλβουμινουρίας, η αποβολή δηλαδή μικράς ποσότητας λευκώματος από τα ούρα (30-300mg/24ωρο), σημαίνει 2πλάσιο τουλάχιστο κίνδυνο για ισχαιμικό καρδιαγγειακό επεισόδιο στους υπερτασικούς ασθενείς.
Σήμερα, ο επιπολασμός της μικροαλβουμινουρίας βάσει μελετών στην Ευρώπη σε υπερτασικούς ασθενείς φτάνει το 10-40%.

Αναφορικά με τον ελληνικό χώρο βάσει δεδομένων από τη Μονάδα Υπέρτασης στο Ιπποκράτειο, ( Hippokration Hellenic Hypertension (3H) μελέτη) το 15% των υπερτασικών ασθενών έχει μικροαλβουμινουρία.

Από μελέτες μας διαπιστώθηκε ότι οι υπερτασικοί με μικροαλβουμινουρία παρουσιάζουν υψηλότερο επιπολασμό υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας, διαστολικής δυσλειτουργίας, υπερτροφίας του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων και αυξημένη αρτηριακή σκληρότητα).

Βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών η εκτίμηση της αλβουμινουρίας πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους υπερτασικούς με στόχο τη βελτίωση της διαστρωμάτωσης του κινδύνου και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής αγωγής.

Χρόνια στεφανιαία νόσος

Η αντιμετώπιση της χρόνιας σταθερής στεφανιαίας νόσου, όπως αναφέρθηκε, αποτελεί ένα παζλ, η λύση του οποίου εξαρτάται από ένα πλήθος παραμέτρων. Η μεγάλη ανάπτυξη των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου έχει βελτιώσει πολύ την αποτελεσματικότητά τους στην αναχαίτιση ή ακόμα και την υποστροφή των αθηρωματικών βλαβών και στη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών.

Σε ασθενείς που χρειάζονται κάποια θεραπεία επαναιμάτωσης, καινούρια δεδομένα έρχονται για τη βέλτιστη επιλογή της τεχνικής. Για τη νόσο τριών αγγείων προτιμάται συνήθως η αορτοστεφανιαία παράκαμψη, ενώ για τη νόσο ενός αγγείου η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent.

Για τη νόσο δύο αγγείων, τόσο η αγγειοπλαστική με την τοποθέτηση stent, όσο και η αορτοστεφανιαία παράκαμψη, φαίνεται να έχουν παρόμοια αποτελέσματα, και όλα τα νεότερα δεδομένα για το πότε υπερτερεί η καθεμία από αυτές θα συζητηθούν στο Συνέδριο.

Επεμβατική καρδιολογία

Οι πρόοδοι που έχουν επιτευχθεί στην αγγειοπλαστική των στεφανιαίων έχουν δώσει μεγάλη ώθηση στην τεχνική αυτή και έχουν αυξήσει τις ενδείξεις της.Ακόμα και περιπτώσεις που παλαιότερα θεωρούνταν ταμπού για αυτήν, όπως η νόσος στελέχους, φαίνεται ότι η αγγειοπλαστική με stent είναι καλή εναλλακτική μέθοδος.
Νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι τα επικεκαλυμένα stent (DES) είναι εξίσου ασφαλή και πιο αποτελεσματικά από τα μεταλλικά stent.

Ο θόρυβος που είχε δημιουργηθεί για την καθυστερημένη θρόμβωση που εμφανίζεται με τα επικεκαλυμένα stent φαίνεται να υποχωρεί, καθώς αυξάνεται η γνώση μας για τον τρόπο πρόληψής της.

Νεότερα stent, όπως το επικεκαλυμένο με το αντιαγγειογενετικό φάρμακο μπεβαζιζουμάμπη, το οποίο αναπτύχθηκε και εφαρμόστηκε για πρώτη φορά στην Α΄ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, δίνουν σημαντικές ελπίδες για πιο αποτελεσματική αντιμετώπιση της επαναστένωσης.
Η διαδερμική αντικατάσταση των βαλβίδων αποτελεί μία από τις νεότερες εξελίξεις της επεμβατικής καρδιολογίας.

Τα νεώτερα δεδομένα αναδεικνύουν τα πλεονεκτήματα και τις αδυναμίες της και καθορίζουν τις ενδείξεις της.

Οξέα στεφανιαία σύνδρομα

Σε αντίθεση με τη χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσο, σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα, η επεμβατική προσέγγιση (στεφανιογραφία – αγγειοπλαστική ή μπαϊπάς) κερδίζει συνεχώς έδαφος. Η πρώιμη αναγνώριση των ασθενών που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο και η ορθή επεμβατική αντιμετώπισή τους αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στην αντιμετώπιση πολλών ασθενών με οξέα στεφανιαία σύνδρομα.Στο έμφραγμα του μυοκαρδίου, η πρωτογενής αγγειοπλαστική σαφώς υπερτερεί της θρομβόλυσης, και καινούρια δεδομένα παρουσιάζονται για τον καλύτερο τρόπο αντιμετώπισης σε νοσοκομεία που δεν διαθέτουν αιμοδυναμικό εργαστήριο για τη διενέργεια αγγειοπλαστικής.

Η νέες εξελίξεις στην αντιθρομβωτική αγωγή διαδέχονται η μία την άλλη και νέοι αλγόριθμοι αντιμετώπισης των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων έρχονται στο προσκήνιο. Η ενημέρωση των καρδιολόγων για τις νέες αυτές εξελίξεις είναι επιτακτική.

Στυτική δυσλειτουργία

Ασθενείς που έχουν στυτική δυσλειτουργία έχουν κατά 30% αυξημένο κίνδυνο για μελλοντικό καρδιακό επεισόδιο σε σχέση με αυτούς που δεν έχουν. Βασικός μηχανισμός για τη γένεση και εξέλιξη της νόσου είναι η χρόνια φλεγμονή. Νέες μελέτες της Μονάδας Σεξουαλικής Υγείας και Καρδιαγγειακών Νόσων της Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής έχουν δείξει ότι τα φάρμακα για τη στυτική δυσλειτουργία έχουν, μεταξύ των άλλων, και αντιφλεγμονώδη δράση.

Μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη θα καθορίσουν και το ρόλο των αμιγώς αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, π.χ. ασπιρίνη στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας.

Παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο

Η διακοπή του καπνίσματος στους δημόσιους χώρους έχει σημαντικά οφέλη για τη δημόσια υγεία. Έχει βρεθεί ότι σε πόλεις που εφαρμόστηκε το μέτρο αυτό έχουν ελαττωθεί τα καρδιακά επεισόδια.
Η ελάττωση της υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης LDL με φάρμακα που εμποδίζουν την απορρόφησή της από το έντερο δεν φαίνεται να έχει επιπλέον όφελος για τους ασθενείς.
Η χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη HDL, η ‘καλή’ χοληστερόλη, θα μας απασχολήσει πολύ στο μέλλον.

Η αύξησή της σχετίζεται με ελαττωμένο καρδιακό κίνδυνο, αλλά πρόσφατες προσπάθειες με ένα καινούριο φάρμακο που την αυξάνει απέτυχαν. Καινούρια φάρμακα δοκιμάζονται με ελπίδες για καλύτερα αποτελέσματα.

Καρδιακή απεικόνιση

Οι νεότερες απεικονιστικές τεχνικές, όπως η μαγνητική καρδιάς και η αξονική στεφανιογραφία προσφέρουν πολύ καλής ποιότητας εικόνες και βελτιώνονται συνεχώς, αποτελώντας εναλλακτικές της κλασικής στεφανιογραφίας μεθόδους σε ειδικές ομάδες ασθενών.

Οι ενδείξεις της αξονικής στεφανιογραφίας διευρύνονται συνεχώς και οι εξελίξεις στην τεχνική επιτρέπουν την εξέταση του ασθενή με το μικρότερο βαθμό ακτινοβολίας.

Η σύγχρονη τάση διεθνώς είναι οι απεικονιστικές τεχνικές που αφορούν την καρδιά να είναι ενοποιημένες. Τα τμήματα καρδιακής απεικόνισης λειτουργούν αυτόνομα και στελεχώνονται από ιατρούς που γνωρίζουν όλες τις τεχνικές. Στις τελευταίες εξελίξεις της καρδιακής απεικόνισης περιλαμβάνονται υβριδικές τεχνικές που συνδυάζουν δύο άλλες τεχνικές, π.χ.

αξονική και σπινθηρογράφημα και απεικονίζουν ταυτόχρονα και την ανατομία των στεφανιαίων και την αιμάτωση του μυοκαρδίου.

Εξελίξεις στη φαρμακευτική αντιμετώπιση της υπέρτασης

Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης και οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ αποτελούν τις πιο σύγχρονες και περισσότερο συνταγογραφούμενες θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση της υπέρτασης.

Παρά την πληθώρα των πολυκεντρικών μελετών και τις συστάσεις και ενδείξεις οι οποίες έχουν προκύψει και αφορούν σε όλο το φάσμα της καρδιαγγειακής νόσου, δεν υπήρχαν έως τώρα δεδομένα σχετικά με την απευθείας σύγκριση αυτών των δύο συγγενικών ομάδων αντιυπερτασικών φαρμάκων.

Το κενό αυτό αναμενόταν να καλύψει μία από τις μεγαλύτερες μελέτες στο χώρο της υπέρτασης τα τελευταία χρόνια, η ONTARGET, η οποία διεξήχθη σε 40 χώρες και συγκρίθηκε η τελμισαρτάνη και η ραμιπρίλη σε περισσότερους από 25.000 ασθενείς ηλικίας άνω των 55 ετών πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη ή στεφανιαία νόσο.

Μετά από 55 μήνες μέσης παρακολούθησης έγινε σαφές ότι καμία από τις δύο ομάδες αντιυπερτασικών φαρμάκων δεν υπερτερεί σε σχέση με την άλλη ως προς τον καρδιαγγειακό θάνατο, το εγκεφαλικό, τα οξέα στεφανιαία επεισόδια και τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια.

Η μόνη σημαντική διαφορά αφορούσε στην καλύτερη ανοχή της τελμισαρτάνης και στη σαφώς σπανιότερη εμφάνιση παρενεργειών και κυρίως του ξηρού βήχα. Πέρα από την παρόμοια αποτελεσματικότητα των δύο φαρμάκων, εξαιρετικής σημασίας είναι και το στοιχείο της μειωμένης ανεκτικότητας στη συγχορήγηση των δύο αυτών ομάδων φαρμάκων όπως φαίνεται από τις αυξημένες περιπτώσεις υπερκαλιαιμίας.