Ενδοθήλιο και καρδιά

Τις δύο τελευταίες δεκαετίες, έχει δοθεί ιδιαίτερη σημασία στη συμμετοχή του ενδοθηλίου στην λειτουργία της καρδιάς και των αγγείων. Το ενδοθήλιο αποτελεί τον εσωτερικό από τους τρεις χιτώνες του τοιχώματος των αγγείων: είναι σαν μια "φόδρα", μια διαχωριστική επιφάνεια μεταξύ του αγγείου και του αίματος. Επιπλέον όμως, με την βοήθεια ενός μεγάλου αριθμού ουσιών που παράγει, διαδραματίζει κεντρικό ρόλο τόσο στην ρύθμιση της κινητικότητας των αγγείων, όσο και στον τρόπο που αυτά αλληλεπιδρούν με τα συστατικά του αίματος (ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια).

Μέσω παραγωγής ουσιών, όπως είναι το οξείδιο του αζώτου (ΝΟ, ουσία που παράγεται από την L-αργινίνη), η προστακυκλίνη και ο παρερχόμενος από το ενδοθήλιο υπερπολωτικός παράγοντας (EDHF), το ενδοθήλιο ασκεί χαλαρωτική δράση στα λεία μυικά κύτταρα των αγγείων, αυξάνει τη διαμετρό τους και άρα και την ποσότητα του αίματος που αυτά προωθούν στην περιφέρεια. Παράλληλα όμως, παράγει και αγγειοσυσπαστικές ουσίες, όπως είναι η ενδοθηλίνη, η θρομβοξάνη και η αγγειοτενσίνη, ρυθμίζοντας έτσι τον τόνο και τη διάμετρο των αγγείων νάλογα με τις εκάστοτε ανάγκες των ιστών. Το ενδοθήλιο παρουσιάζει ευεργετικές αντιθρομβωτικές ιδιότητες, αφού τόσο το οξείδιο του αζώτου όσο και η προστακυκλίνη αναστέλλουν την συσσώρευση των αιμοπεταλίων εμποδίζοντάς τα έτσι να σχηματίσουν θρόμβους που θα κλέισουν το αγγείο και θα εμποδίσουν τη ροή αίματος στην περιφέρεια. Τέλος, εμποδίζει την προσκόλληση των λευκοκυττάρων στο τοίχωμα των αγείων και μειώνει την αγγειακή υπερπλασία, συμμετέχοντας έτσι με ουσιώδη τρόπο στη αναστολή της αθηρογένεσης.

Δεδομένου λοιπόν ότι η φυσιολογική λειτουργία του ενδοθηλίου διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στην καρδιοαγγειακή ομοιόσταση, είναι απόλυτα λογική η υπόθεση ότι η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία συμβάλλει στην παθογένεια νοσημάτων που χαρακτηρίζονται από αγγειοσύσπαση, εκτεταμένη ή μη φυσιολογική υπερπλασία των αγγείων όπως είναι η αθηροσκλήρυνση, η υπέρταση και η καρδιακή ανεπάρκεια.

Τα τελευταία χρόνια, από πολλές πειραματικές μελέτες στην βραχιόνιο αλλά και τα στεφανιαία αγγεία επιβεβαιώθηκε η υπόθεση της δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου τόσο στην αθηροσκλήρυνση όσο και σε άτομα με παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Άτομα με υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, καπνιστές αλλά και άτομα προχωρημένης ηλικίας εξετάσθηκαν και διαπιστώθηκε ότι το ενδοθήλιο τους αντιδρά προκαλώντας αγγειοσύσπαση σε καταστάσεις που κανονικά θα έπρεπε να προκαλεί αγγειδιαστολή. Μάλιστα, υποστηρίζεται ότι η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου είναι ανάλογη του αριθμού των παραγόντων κινδύνου που συνυπάρχουν.
1/4σο σαφής είναι η συμμετοχή της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας στην παθοφυσιολογία της στεφανιαίας νόσου αλλά και των άλλων παθήσεων του καρδιαγγειακού συστήματος τόσο σαφής είναι και η ανάγκη εξεύρεσης τρόπων παρέμβασης και βελτίωσης της λειτουργίας των ενδοθηλιακών κυττάρων. Σε αυτή την κατεύθυνση, άφθονα είναι τα πειραματικά δεδομένα και οι κλινικές μελέτες, ενώ τα αποτελέσματά τους δείχνουν ότι οι θεραπευτικές παρεμβάσεις μπορούν να διακριθούν σε αυτές που αφορούν τα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα και σε αυτές που αφορούν τη χορήγηση φαρμακευτικών και άλλων ουσιών.

1. Παρά το γεγονός ότι μετά η διακοπή του καπνίσματος απαιτούνται λίγα χρόνια για να επέλθει ο αυξημένος κίνδυνος για έμφραγμα μυοκαρδίου στα επίπεδα του κινδύνου ενός μη-καπνιστή, μελέτες έχουν δείξει ότι η βελτίωση της εξαρτώμενης από το ενδοθήλιο αγγειοδιαστολής είναι άμεση και σαφής. Παράλληλα, διαπιστώνεται βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ με αύξηση της HDL και μείωση των τριγλυκεριδίων.
2. Έχει δειχθεί ότι η φυσική άσκηση βελτιώνει την επηρεασμένη αγγειοδιαστολή ασθενών με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ ως πιθανός μηχανισμός θεωρείται η περιοδική αύξηση της ροής του αίματος με επακόλουθη αυξημένη παραγωγή του οξείδιου του αζώτου. Παράλληλα, η τακτική φυσική άσκηση βοηθάει στην διατήρηση ενός ιδανικού σωματικού βάρους. Άλλωστε, τόσο η παχυσαρκία όσο και η καθιστική ζωή θεωρούνται παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο.
3. Σε πειραματικές μελέτες με προκλητή υπερχοληστερολαιμία σε ζώα διαπιστώθηκε ότι, όταν εφαρμόσθηκε υπολιπιδαιμική δίαιτα, παράλληλα με τη μορφολογική βελτίωση των αθηρωματικών βλαβών υπήρξε και αποκατάσταση στο φυσιολογικό της ενδοθηλιακής λειτουργίας.

1. Οι α-ΜΕΑ έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνουν τη λειτουργία του ενδοθηλίου, ακόμη και όταν χορηγούνται σε άτομα χωρίς υπέρταση ή καρδιακή ανεπάρκεια. Η μελέτη TREND έδειξε βελτίωση της μέσω ακετυλοχολίνης ενδοθήλιο-εξαρτώμενης στεφανιαίας αγγειοδιαστολής μετά από χορήγηση α-ΜΕΑ για έξι μήνες. Η ευεργετική αυτή επίδραση αποδίδεται στην αναστολή των δράσεων της αγγειοτασίνης (αγγεισυσπαστική, αυξητική, προθρομβωτική και οξειδωτική δράση) και παράλληλα στην αύξηση της βραδυκινίνης που ενεργοποιεί την παραγωγή οξείδιου του αζώτου.
2. Η θεραπεία με τα συγκεκριμένα υπολιπιδαιμικά φάρμακα έχει βελτιώσει σημαντικά τη νοσηρότητα και θνησιμότητα από στεφανιαία νόσος. Από πειραματικές μελέτες έχει αποδειχθεί ότι υπάρχει σημαντική βελτίωση της λειτουργίας του ενδοθηλίου, ακόμη κι όταν αυτή δεν συνοδεύεται από αγγειογραφική βελτίωση των αθηρωματικών βλαβών. Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία δεν αναστρέφεται αμέσως αλλά μετά από τουλάχιστον 5 μήνες θεραπείας.
3. Το όφελος στο ενδοθήλιο από τη θεραπεία με τις στατίνες φαίνεται να αυξάνεται όταν αυτή συνδυάζεται με αντιοξειδωτικές ουσίες. Έτσι, όταν συνδυάζεται με λοβαστατίνη με προμπουκόλη, φαίνεται να αυξάνεται η βελτίωση της εξαρτώμενης από το ενδοθήλιο αγγειοδιασταλτικής απάντησης των στεφανιαίων αρτηριών στην ακετυλοχολίνη. Επίσης, χορήγηση βιταμίνης C, είτε από το στόμα, είτε σε συνεχή ενδοαρτηριακή έγχυση, βελτίωσε την ενδοθηλιακή λειτουργία ασθενών με στεφανιαία νόσο.
4. Η L-αργινίνη αποτελεί το υπόστρωμα για τη σύνθεση οξειδίου του αζώτου. Κλινικές μελέτες χορήγησης L-αργινίνης σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο παρουσίασαν θετικά αποτελέσματα στη λειτουργία του ενδοθηλίου.
5. Η χορήγηση οιστρογόνων σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση έχει δείξει βελτίωση της ενδοθηλιακής λειτουργίας. Οι πιθανοί μηχανισμοί είναι η αντιοξειδωτική δράση των οιστρογόνων, η αυξημένη παραγωγή του οξειδίου του αζώτου και η ευεργετική επίδραση στο λιπιδαιμικό προφίλ.
6. Το φυλλικό οξύ μειώνει τα επίπεδα ομοκυστεϊνης, μειώνοντας την επαγωγή ενζύμων που μεταβολίζουν την μεθειονίνη. Υπάρχουν πολλές μελέτες βελτίωσης της ενδοθηλιακής λειτουργίας σε ασθενείς με υπερομοκυστεϊναιμία, μετά από χορήγηση φυλλικού οξέως. Παράλληλα, το φυλλικό οξύ αυξάνει την παραγωγή οξειδίου του αζώτου, αυξάνοντας την παραγωγή τετραϋδροβιοπτερίνης, ενός συνενζύμου για την μετατροπή της L-αργινίνης σε ΝΟ.
7. Σε πειραματόζωα, μετά από εμπλουτισμό της δίαιτάς τους σε ιχθυέλαια, διαπιστώθηκε βελτίωση της ενδοθηλιακής λειτουργίας. Το αποτέλεσμα αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το εικοσιπεντανοϊκό οξύ που περιέχεται στα ιχθυέλαια, αντίθετα από το αραχιδονικό οξύ, μεταρέπεται σε ανενεργό μορφή θρομβοξάνης ενώ συνεχίζεται η παραγωγή ενεργού μορφή προστακυκλίνης. Η θρομβοξάνη είναι ουσία αγγειοσπαστική που αυξάνει την συγκόλληση των αιμοπεταλίων, ενώ αντίθετη είναι η δράση της προστακυκλίνης.

Όπως φαίνεται από τα παραπάνω, η σύγχρονη έρευνα έχει αναδείξει την συναρπαστική πιθανότητα η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου να είναι αναστρέψιμη με τη βοήθεια συγκεκριμένων θεραπευτικών στρατηγικών. Η προοπτική αυτή, δεδομένου ότι αφορά ομάδες ασθενών ιδιαίτερα πολυπληθείς (πάσχοντες από στεφανιαία νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια) αφήνει πολλές υποσχέσεις για σημαντικά μελλοντικά κοινωνικά οφέλη.

Πηγές:
Γράφει ο Κων/νος Τεντολούρης Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας, Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν.Α.