Οι διαταραχές της όρεξης στην εφηβεία

Οι διαταραχές της όρεξης στην εφηβεία είναι συνήθως συνώνυμες με τη νευρογενή ανορεξία και τη νευρογενή βουλιμία.

Η νευρογενής ανορεξία εμφανίζεται τυπικά σε κορίτσια κατά την εφηβεία, αν και έχει περιγραφεί και πρώιμη έναρξη σε παιδιά 8-14 ετών. Είναι πολύ σπάνια σε αγόρια. Τα κύρια χαρακτηριστικά της νόσου είναι η διαταραγμένη εικόνα του σώματος και ένας καταναγκασμός των ασθενών στο να είναι αδύνατοι, πράγμα που τους κάνει να επιμένουν ότι είναι παχείς ακόμη και όταν είναι πολύ πιο κάτω από το κανονικό τους βάρος.

Χάνουν βάρος αποφεύγοντας τροφές που παχαίνουν, έχουν συχνά παράξενες κρυφές διατροφικές συνήθειες και συνήθως χρησιμοποιούν επιπρόσθετα μέσα, όπως κατάχρηση υπακτικών, πρόκληση εμετών και έντονη άσκηση.

Τα σύγχρονα κύρια διαγνωστικά κριτήρια για την νευρογενή ανορεξία (DMS-IV, American Psychiatric Association, 1994) περιλαμβάνουν :

Εξεσημασμένη απώλεια βάρους η οποία είναι αυτοπροκαλούμενη και μη αποδοχή της ελάχιστης αύξησης του βάρους σώματος κατά τη διάρκεια έντονης ανάπτυξης όπως είναι η εφηβεία.
Ειδική ψυχοπαθολογία που χαρακτηρίζεται από τον φόβο για το πάχος.
Διαταραχή στην αυτοεκτίμηση ως προς την εικόνα του σώματος και άρνηση της σοβαρότητας της κατάστασης μετά από μεγάλη απώλεια βάρους.
Ενδοκρινολογικές διαταραχές που εκδηλώνονται με αμηνόρροια (συνεχής απουσία τουλάχιστον τριών κύκλων εμμήνου ρύσης) και απώλεια του ερωτικού ενδιαφέροντος στα κορίτσια και ανικανότητα στα αγόρια.

Η ακριβής αιτία της νευρογενούς ανορεξίας δεν είναι γνωστή. Οι περισσότεροι συγγραφείς, το τελευταίο χρονικό διάστημα, αποδίδουν πολλά από τα σημεία και τα συμπτώματα στην κακή θρέψη. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι ένας συνδυασμός από βιολογικούς, ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες συμβάλλει στην εμφάνιση της νευρογενούς ανορεξίας.

Γενετική προδιάθεση, οικογενειακά προβλήματα και συγκινησιακά προβλήματα σε συνδυασμό, σε ένα δεδομένο κοινωνικό περιβάλλον, μπορεί να ευθύνονται για την πρόκληση της τυπικής διαιτητικής συμπεριφοράς των ατόμων με νευρογενή ανορεξία.

Η συχνότητα της νευρογενούς ανορεξίας διεθνώς είναι περίπου 1:100.000. Η νευρογενής ανορεξία είναι πιο συχνή στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άντρες σε αναλογία 9-10: 1. Η ηλικία έναρξης κυμαίνεται από περίπου 10 έως 25 ετών.

Τα κύρια συμπτώματα της νευρογενούς ανορεξίας είναι: απώλεια βάρους, αμηνόρροια, υπερδραστηριότητα, δυσκοιλιότητα (δευτεροπαθής σε διαιτητικούς παράγοντες και έλλειψη απάντησης στο εντερικό αντανακλαστικό αφόδευσης), τριχόπτωση, πόνος στο επιγάστριο, ναυτία, εμετοί, κόπωση, μυϊκή αδυναμία και κάματος (πίνακας 1).

Πίνακας 1: Τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία της νευρογενούς ανορεξίας

Συμπτώματα	Κλινικά σημεία
Απώλεια βάρους	Καχεξία
Αμηνόρροια	Υποθερμία
Υπερδραστηριότητα	Βραδυκαρδία
Δυσκοιλιότητα	Υπόταση
Ζάλη	Κυάνωση άκρων
Κατάθλιψη	Οίδημα
Τριχόπτωση	Ψυχρά άκρα
Ωχρό δέρματος	Αλλαγές στα νύχια
Απασχόληση με το φαγητό	Υπερτρίχωση (Χνούδι)
Διάταση κοιλίας και άλγος	Συστολικό καρδιακό φύσημα

Η νευρογενής βουλιμία: Περίπου 1-3% των νέων κοριτσιών έχουν βουλιμία. Είναι πιο συχνή στις γυναίκες (95% των περιπτώσεων), αλλά υπάρχει και σε ειδικές ομάδες αγοριών όπως οι παλαιστές.

Ένα επεισόδιο βουλιμίας χαρακτηρίζεται από κατανάλωση σε συγκεκριμένη χρονική περίοδο (συνήθως λιγότερο από δύο ώρες) μια ποσότητα τροφής η οποία είναι πολύ μεγαλύτερη από αυτή που οι περισσότεροι άνθρωποι μπορούν να καταναλώσουν στην ίδια χρονική περίοδο και σε ανάλογες συνθήκες.

Τα άτομα με βουλιμία έχουν φυσιολογικό βάρος.

Έχουν περιγραφεί δύο τύποι βουλιμίας:

Kαθαρτικός τύπος (purging type) : αυτά τα άτομα καταφεύγουν συχνά σε αυτο-προκαλούμενους εμετούς, κατάχρηση υπακτικών, διουρητικών ή υποκλυσμών.
Μη-καθαρτικός τύπος (non-purging type): Τα άτομα χρησιμοποιούν μη αποδεκτές συμπεριφορές όπως παρατεταμένη νηστεία ή έντονη άσκηση.

Το πιο σημαντικό κλινικό χαρακτηριστικό της νευρογενούς βουλιμίας είναι η υπερκατανάλωση τροφής με επίγνωση της απώλειας του ελέγχου της διατροφής. Κλινικά σημεία και συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν: οίδημα στα χέρια και στα πόδια, αδυναμία και κόπωση, δερματικές αλλαγές (κυρίως στην ραχιαία επιφάνεια των χεριών), διάβρωση στην επιφάνεια των δοντιών.

Τα διαγνωστικά κριτήρια (DSM-IV) για την νευρογενή βουλιμία περιλαμβάνουν :

Επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπερκατανάλωσης τροφής (binge- eating).
Η αίσθηση της απώλειας ελέγχου κατά τη διάρκεια του επεισοδίου (π.χ. ο φόβος ότι δεν μπορεί να σταματήσει το φαγητό).
Η προσφυγή συχνά σε αυτο-προκαλούμενους εμετούς, κατάχρηση υπακτικών, διουρητικών ή υποκλυσμών.
Ελάχιστο μέσο όρο: δύο επεισόδια binge-eating ανά εβδομάδα για τουλάχιστον 3 μήνες.

Πίνακας 2: Συμπτώματα και κλινικά σημεία της βουλιμίας

Συμπτώματα	Κλινικά σημεία
Οίδημα άνω και κάτω άκρων	Δερματικές αλλαγές
Αδυναμία και καχεξία	Διόγκωση των σιελογόνων αδένων
Κεφαλαλγία	Στροφή δοντιών
Μετεωρισμός της κοιλιάς
Ζάλη

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΟΡΕΞΕΙΣ ΚΑΙ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ (ΣΔ)

Οι έφηβες και νέες γυναίκες με ΣΔ τύπου Ι, είναι σε κίνδυνο για την εμφάνιση των κλασικών διαταραχών της διατροφής, νευρογενούς ανορεξίας και βουλιμίας.

Χρησιμοποιώντας αυστηρά τα διαγνωστικά κριτήρια, κάποιες μελέτες βρήκαν ότι η ψυχιατρική διάγνωση μιας διαταραχής μπορεί να φθάσει μέχρι 10% των νέων γυναικών με ΣΔ τύπου Ι, γεγονός που επιπλέκει την ρύθμιση του ΣΔ. Στην νευρογενή ανορεξία υπάρχει ένας αυστηρός αυτοεπιβαλόμενος περιορισμός στην θερμιδική πρόσληψη, συχνά συνδυασμένος με ακραία επίπεδα άσκησης.

Στην βουλιμία υπάρχει υπερκατανάλωση τροφής που ακολουθείται από 'κάθαρση', δηλαδή αποβολή των προσλαμβανομένων τροφών, είτε με την μορφή εμετών είτε τη χρήση διουρητικών ή υπακτικών.

Ο ΣΔ προσφέρει μια άλλη πιθανή μορφή 'κάθαρσης': Μειώνοντας ή παραλείποντας την ινσουλίνη μετά από την υπερκατανάλωση τροφής, το παιδί με βουλιμία και διαβήτη ανεβάζει τη γλυκόζη αίματος, προκαλώντας την ταχεία αποβολή θερμίδων μέσω των ούρων.

Η συχνότητα αυτής της 'κάθαρσης μέσω της ινσουλίνης' σε νέες γυναίκες έχει αναφερθεί μεταξύ 17-39%.

Πολλοί παράγοντες που σχετίζονται με το ΣΔ τύπου Ι και την θεραπεία του, μπορούν να προδιαθέτουν νέες γυναίκες να αναπτύξουν μια κλινική ή υποκλινική διαταραχή της διατροφής. Πρώτα απ όλα υπάρχει η αρχική αύξηση βάρους μετά τη διάγνωση του ΣΔ.

Πράγματι, ο συνδυασμός της αύξησης βάρους και της θεραπείας με ινσουλίνη είναι μια ανεπιθύμητη παρενέργεια που μπορεί να ωθήσει πολλές γυναίκες να αναπτύξουν διαταραχές της διατροφής.

Επίσης οι διαιτητικοί περιορισμοί και η σημασία της διατροφής αποτελούν παράγοντες κινδύνου. Τα άτομα με ΣΔ δεν πρέπει να καταναλώνουν απλούς υδατάνθρακες. Εάν μια γυναίκα δεν ακολουθεί την δίαιτα, μπορεί να αισθάνεται ένοχη.

Αυτός ο φαύλος κύκλος, διαιτητικοί περιορισμοί-υπερκατανάλωση τροφής και ενοχή είναι παρόμοιος με αυτόν που χαρακτηρίζει τα άτομα με βουλιμία.

Προφανώς, οποιαδήποτε διαταραχή της όρεξης δυσκολεύει την ρύθμιση του ΣΔ, με αποτέλεσμα να έχουν παθολογικό μεταβολικό έλεγχο (υψηλές τιμές HbA1c). Οι ασθενείς με βουλιμία συνήθως έχουν υψηλά επίπεδα σακχάρου αίματος, ενώ εκείνοι με κλινική ή υποκλινική ανορεξία έχουν χαμηλά επίπεδα σακχάρου αίματος τον περισσότερο καιρό και συχνά έχουν σοβαρά επεισόδια υπογλυκαιμίας.

Οι επιπλοκές του ΣΔ εμφανίζονται πιο νωρίς και συχνότερα στους ασθενείς με κακή ρύθμιση και διαταραχές της όρεξης. Οι μικροαγγειακές επιπλοκές, ειδικότερα η αμφιβληστροειδοπάθεια και νευροπάθεια είναι σοβαρότερες και πιο συχνές στους έφηβους με νευρογενή ανορεξία και βουλιμία .

Όσον αφορά τα άτομα με ΣΔ και νευρογενή ανορεξία ή βουλιμία, μέχρι τώρα, δεν υπάρχει αποτελεσματικό θεραπευτικό πρόγραμμα. Προληπτικό μέτρο μπορεί να είναι η ψυχο-εκπαιδευτική προσέγγιση που ενθαρρύνει τις θετικές ενέργειες σχετικά με την ρύθμιση του ΣΔ, τη διατροφή, την εικόνα του σώματος και πληροφορεί για τους σοβαρούς κινδύνους από την παράλειψη δόσεων ινσουλίνης.

Η προσέγγιση μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική σε άτομα με ελαφριά ή μέτρια διαταραχή της διατροφής. Ακόμη, είναι πολύ σημαντικό να ακολουθείται μια ελαστική προσέγγιση για τη ρύθμιση του ΣΔ ενθαρρύνοντας τους ασθενείς να τρώνε τακτικά και με μέτρο.

Η συμμετοχή των μελών της οικογένειας στην θεραπευτική στρατηγική, μετά από κατάλληλη εκπαίδευση, είναι πολύ χρήσιμη.

Βιβλιογραφία

Kreipe RE, Birndorf SA. Eating disorders in adolescents and young adults. Med Clin North Am. 2000 Jul; 84(4):1027-49, viii-ix. Review.
Steel J. M. Eating disorders. In: Kelnar C. J. H. Childhood and Adolescent Diabetes. ed. Chapman & Hall, London, 1994; 375-384.
Patton GC, Selzer R, Coffey C, Carlin JB, Wolfe. Onset of adolescent eating disorders: population based cohort study over 3 years.R BMJ 1999 Mar 20;318(7186):765-8.
MacKenzie R., Neinstein L. S. Anorexia Nervosa and Bulimia. In: Neinstein L. S. Adolescent health care. A pratical guide, ed. Williams & Wilkins, 1996; 564-583.
Brackenridge B. P., Rubin R. R. Recognizing Eating Disorders and Eating Problems. In: Brackenridge B. P., Rubin R. R. Sweet Kids. How to Balance Diabetes Control & Good Nutrition with Family Peace. ed. American Diabetes Association, 1996; 185-101.
Woolston J. L. Eating and Growth Disorders in Infants and Children. In: Lewis M. Child and adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. ed.Williams & Wilkins, 1996; 577-593.
Jones JM, Lawson ML, Daneman D, Olmsted MP, Rodin G. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ 2000 Jun 10;320(7249):1563-6.
Bryden KS, Neil A, Mayou RA, Peveler RC, Fairburn CG, Dunger DB.Eating habits, body weight, and insulin misuse. A longitudinal study of teenagers and young adults with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999 Dec;22(12):1956-60.
Lunt H. Women and Diabetes. Diabetic Medicine 1996; 13: 1009-1016.
Khan Y., Montgomery M. J. Eating attitudes in young females with diabetes. Insulin omission identifies a vulnerable subgroup. British Journal of Medical Psychology 1996; 69: 343-353.
Pollock M., KovacsM., Charron-Prochownik D. Eating disorders and maladaptive dietary/insulin management among youths with childhood-onset insulin-dependent diabetes mellitus. J. Am. Acad. Child adolesc. Psychiatry 1995; 34: 291-296.
Crow SJ, Keel PK, Kendall D. Eating disorders and insulin-dependent diabetes mellitus.
Psychosomatics. 1998 May-Jun;39(3):233-43. Review.
Herpertz S, Wagener R, Albus C, Kocnar M, Wagner R, Best F, Schleppinghoff BS, Filz HP, Forster K, Thomas W, Mann K, Kohle K, Senf W. Diabetes mellitus and eating disorders: a multicenter study on the comorbidity of the two diseases. J Psychosom Res. 1998 Mar-Apr;44(3-4):503-15.
Gordon C. M., Mansfield M. J. Changing needs of the patient with diabetes mellitus during the teenage years. Current Opinion in Pediatrics 1996; 8: 319-327.
Friedman S, Vila G, Timsit J, Boitard C, Mouren-Simeoni MC. Eating disorders and insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM): relationships with glycaemic control and somatic complications. Acta Psychiatr Scand. 1998 Mar;97(3):206-12.
Rydall A. C., Rodin G. M., Olmsted M. P., Devenyi r. G., Daneman D. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1997; 26: 1849-1854.
Pitel AU, Monaco L, Geffken GR, Silverstein JH. Diagnosis and treatment of an adolescent with comorbid type 1 diabetes mellitus and anorexia nervosa. Clin Pediatr (Phila). 1998 Aug;37(8):491-6. Review.
Mannucci E, Rotella F, Ricca V, Moretti S, Placidi GF, Rotella CM. Eating disorders in patients with type 1 diabetes: a meta-analysis. J Endocrinol Invest. 2005 May;28(5):417-9.
Baranowska B, Wolinska-Witort E, Wasilewska-Dziubinska E, Roguski K, Martynska L, Chmielowska M. The role of neuropeptides in the disturbed control of appetite and hormone secretion in eating disorders. Neuro Endocrinol Lett. 2003 Dec;24(6):431-4.
Sigman GS. Eating disorders in children and adolescents. Pediatr Clin North Am. 2003 Oct;50(5):1139-77, vii.
Pezzetta F, Mascitelli L. Risk factors for anorexia nervosa. Lancet. 2003 May 31; 361(9372): 1914;